Der Vermittler ist bei der Vermittlung einer Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) in der Verantwortung zu entscheiden, ob ein Leistungsfall im Vertragswerk nachvollziehbar oder intransparent definiert ist. Damit werden Vermittler zum außervertraglichen Regulativ der Anbieter.

Anzeige  

 

Frank Dietrich ist Versicherungsmakler in Potsdam.Frank Dietrich Fachmakler GmbH

Denn so rosig ist die Welt in der BU-Versicherung nicht. Die Probleme sind so prekär, dass inzwischen darüber diskutiert wird, ob durch die Abkopplung der Berufsunfähigkeits- Absicherung aus der Gesetzlichen Rentenversicherung der politische Auftrag zur flächendeckenden Versorgung der schutzbedürftigen Bevölkerung durch die private Versicherungswirtschaft noch sichergestellt ist. Das heißt: Der Gesetzgeber denkt darüber nach, das Thema BU-Schutz wieder in die eigenen Hände zu nehmen.

Denn die Berufsunfähigkeitsversicherung suggeriert Versicherungsschutz, der einer näheren Betrachtung nur zum Teil standhält.

Beklagt werden im Wesentlichen:

  • Das VVG, welches bereits intransparente Begrifflichkeiten als Grundlage solcher Verträge vorgibt
  • Intransparente Bestimmungen / auslegbar und ungenau
  • Die Recherche der Gesundheitsdaten
  • Zu hohe Beiträge / Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge
  • Intransparente Entscheidungsfindung (situationsabhängig, abhängig von der Wirtschaftslage des Anbieters, als auch der Stimmung des Bearbeiters)
  • Anwaltliche Rhetorik und das Verschleppen von Entscheidungen - Taktik des Aushungerns
  • Rating-Unternehmen und Gütesiegel

Die Kernprobleme beginnen bereits im oft unklaren Bedingungswerk der Anbieter. Darin befinden sich teils schwer verifizierbare Produktmerkmale mit einer Fülle von unbestimmten Begriffen und unverbindlichen Formulierungen. Hinzu kommen nicht spezifizierte Mitwirkungsund schwer erfüllbare Nachweispflichten für Versicherte.

Wenn schon die Grundlagen unklar sind!

So entsteht bereits bei der Erklärung der Ereignisse, die zur Berufsunfähigkeit führen, die ersten schwammigen Formulierungen. Um dies an einem Beispiel zu verdeutlichen:

§ 172 Leistung des Versicherers (Auszug)

(1) ...

(2) Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall, ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

(3) ... (Ende)

Der Begriff der Krankheit definiert sich durch das Vorliegen eines Zustands, der von der Norm abweicht, bei dem das Wohlbefinden gestört ist und der eine Behandlungsbedürftigkeit begründet. Man sollte davon ausgehen, dass eine solche Definition klar und nachvollziehbar ist. Dennoch diskutieren die Anbieter der privaten Krankenversicherung und BU-Versicherung, wann Krankheit in Bezug auf die Ergebnisse eines prädiktiven Gentests vorliegt und damit angabepflichtig wird. Weit über 100 unklare Bestimmungen, die gedeutet und diskutiert werden können, finden sich in den Bedingungswerken der Versicherung. Da wären beispielsweise Begriffe wie „zumutbar“ oder „wirtschaftlich zweckmäßig“, die sehr dehnbar und keinesfalls verbindlich sind.

Weitere Begrifflichkeiten (Auszug)

Die Recherche der Gesundheitsdaten:

Prinzipiell haftet der Antragsteller für die wahrheitsgemäße und vollständige Angabe seiner Gesundheitsdaten im Antrag. Das begründet die Einsicht in die gelisteten Behandlungsdaten. Doch genau hier kommen wir zum nächsten großen Problem, das Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse (TK), im vergangenen Jahr publik machte. So manipulierten Ärzte Hand in Hand mit den Gesetzlichen Krankenkassen die Abrechnung von Leistungen. So würden Prämien an Ärzte gezahlt, wenn sie Patienten auf dem Papier kränker machen als diese tatsächlich sind.

Das Ergebnis sind Fehlangaben oder Falschangaben von anzeigepflichtigen Krankheitsbildern.

In über 80 Prozent der angeforderten Unterlagen finden sich Diagnosen, die keine Grundlage haben. Subjektives Empfinden wird zur gesicherten Diagnose. Übermüdung zur Depression.

Beiträge/Leistungsausschlüsse/ Risikozuschläge

Das Risiko, sein Einkommen zu verlieren, ist nicht nur für den Versicherten eine Bedrohung. Bedenkt man die drohende Summe der Zahlungen, gilt dies auch für den Versicherer. Eine vollständige Risikobewertung ist damit unabdingbar. Bewertet wird der Gesundheitszustand, Risiken in Beruf und Freizeit. Risikoerhöhenden Umständen auszuweichen ist daher nur möglich, wenn ein Abschluss in jungen Jahren gewählt wird.

75 % Leistungsregulierung werden am Markt kommuniziert

Seitens der Rating-Unternehmen, Siegelverkäufer und des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) werden regelmäßig positive Nachrichten veröffentlicht. So werden aktuell am Markt 75 Prozent Leistungsregulierung kommuniziert. Auf Nachfrage beim GDV wurde uns dazu mitgeteilt, dass man die Versicherer direkt am Telefon befragt habe. Welche Antwort würden Sie als Versicherer geben, wenn man sie fragt, ob sie gut regulieren?

Dennoch glauben viele Vermittler auf Basis dieser Angabe, dass die Wahl des Anbieters sekundär sei. Die Bestimmungen selbst haben sie meist nie gelesen. Sie verwechseln die Beratung mit der Nutzung einer Vergleichssoftware, deren Vorgaben sie nicht kennen. Das wäre so, als würde die Hebebühne in einer Autowerkstatt den Wagen reparieren, nicht aber der Monteur.

Leistungsprüfung

Die Grundlagen der Leistungsregulierung folgen in ihrer Intransparenz den Begrifflichkeiten der Vertragswerke. Ein Vorstand betonte mir gegenüber, dass Medizin nicht wie Mathematik sei und lehnte sich ganz in Ruhe zurück. Zum Hintergrund: Es war dem Vorstand und seinen Anwälten möglich, die den Versicherten behandelnden und begutachtenden Ärzte tatsächlich fünf Jahre lang nicht vor Gericht erscheinen zu lassen. Dafür bot er einen Vergleich! Wird ein solcher Vergleich nun als Leistungsregulierung gewertet und lässt den Anbieter besser aussehen als er wirklich ist?

Oft wird mit BU-Kompetenz und Servicefreundlichkeit in der Leistungsregulierung geworben. Was ist eine BU-Kompetenz und für oder gegen wen wird sie angewendet? Bemisst sich die Service-Freundlichkeit an der Zeit, in der der Telefonhörer abgenommen wird?

Seit Jahrzehnten bewerten die Ratingunternehmen wie Franke & Bornberg und auch Morgen und Morgen die Anbieter und verkaufen Gütesiegel. Wie und mit welchen Methoden und welcher Detailtreue die Daten erhoben wurden, ist unbekannt. Zudem wird die Gilde der Rating-Unternehmen und Siegelverkäufer im Ernstfall nie für eine falsche Bewertung haften. Diesen Punkt sollten sich Vermittler dringend vor Augen führen.

Qualitätsoffensive für mehr Transparenz

Licht ins Dunkle soll eine Qualitäts- und Transparenzinitiative zur Berufsunfähigkeitsversicherung der PremiumCircle Deutschland GmbH bringen. Diese hat alle Versicherer mit einem komplexen Erhebungsbogen zum tatsächlichen Leistungsverhalten befragt. Dazu gehören unter anderem auch alle juristischen Eskalationsstufen. Mit der Veröffentlichung der Daten und der daraus abzuleitenden tatsächlichen Leistungsregulierung soll ein Umdenken in der Branche einsetzen.

Anzeige  

 

Die Ergebnisse wurden am 28.03.2017 im Rahmen des Recht-Symposiums-BU veröffentlicht. Dann sollen alle ausgewerteten Ergebnisse – unter namentlicher Nennung der beteiligten Versicherer und derer, die keine Transparenz leisten wollen – auf den Tisch kommen. Referenten der Veranstaltung sind unter anderem der Vorsitzende Richter des Landgerichts Berlin (Versicherungskammer), Dr. Sven Marlow, sowie Richter Herrn Udo Spuhl.