Versicherungsbote: „Gesetzliche Krankenversicherer oft besser als private“, so lautete Ende Dezember eine Schlagzeile, die sich auf eine viel beachtete Studie aus Ihrem Hause bezog. Das klang recht reißerisch. Können Sie das Ergebnis der Studie noch einmal kurz zusammenfassen?

Anzeige

Claus-Dieter Gorr: Das Ergebnis zeigt eine Spreizung im Leistungsgefüge der jeweils leistungsstärksten Tarife aller 32 PKV-Versicherer von über 200 Prozent. Von 103 definierten Mindestleistungskriterien, also den Mindeststandards eines Krankenversicherungsschutzes, hat die GKV additiv 100 Leistungskriterien erfüllt, der leistungsstärkste PKV-Tarif 99, der leistungsschwächste 32.

In den Vertragsbedingungen der PKV-Tarife fehlen - trotz teilweise vorhandener Mehrleistungen gegenüber der GKV – auch grundsätzliche Leistungen, die die GKV bereithält und die man zu recht bei Krankheit von einer Krankenversicherung generell erwarten darf.

„Etliche private Krankenversicherungsunternehmen erfüllen selbst in ihren leistungsstärksten Tarifen nicht die definierten Mindestkriterien“, so ein Ergebnis Ihrer Studie. Auf welche Lücken in den PKV-Tarifen sind Sie gestoßen, die für Privatversicherte besonders brisant sein können? Können Sie Beispiele nennen?

Die gravierendsten Deckungslücken gibt es im Bereich der Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur, der häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung, der Psychotherapie, Transporte, Prävention und Familienplanung (das heißt, nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch, Haushaltshilfe, Sozialpädiatrie, Kindernachversicherung). Mit Ausnahme der Defizite bei der Familienplanung alles Leistungskriterien, die in der Regel kostenintensiv sind und erst mit zunehmender Vertragsdauer in Anspruch genommen werden. Also meistens dann, wenn eine Korrektur nicht mehr möglich ist.

Sie haben selbst Mindestkriterien für die Studie festgelegt. Was war Grundlage hierfür? Haben Sie sich an den gesetzlichen Kassen orientiert, die ja keinen festen Leistungskatalog haben, sondern eher einen Rahmen nach SGB V?

PremiumCircle Deutschland wurde durch die Bundestagsfraktion „Bündnis90/Die Grünen“ damit beauftragt, den bereits 2012 von uns definierten Mindeststandard an einen Krankenversicherungsschutz zu aktualisieren und an den vertraglich garantierten Leistungsinhalten des jeweils additiv leistungsstärksten PKV-Vollkostentarifs eines jeden Anbieters auf Erfüllung zu spiegeln. Auch der aktuelle Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sollte daraufhin untersucht werden, ob er diesen Standard erfüllt (SGB I, SGB V, SGB X, SGB XI, G-BA-Richtlinien, KHEntgG, BMG (GKV)).

Die 103 Leistungskriterien, von denen die GKV drei nicht erfüllt, decken alle Leistungsbereiche eines Mindestkrankenversicherungsschutzes ab und wurden inhaltlich mit unserem Auftraggeber abgestimmt.

Im Einzelnen sind das die Bereiche:

  • Honorarerstattung für ärztliche Leistungen
  • Ambulante Behandlerwahl
  • Arzneimittel und künstliche Ernährung
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Psychotherapie
  • Stationäre Behandlung
  • Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur
  • Häusliche Krankenpflege und Palliativversorgung
  • Transporte
  • Zahnleistungen
  • Prävention
  • Familienplanung

Sie rütteln am Ruf der PKV, besonders leistungsfähig zu sein. Der PKV-Verband nannte Ihre Studie „realitätsfern“. Viele Leistungen, die vermeintlich nicht erfüllt werden, seien sehr wohl Bestandteil der Versorgung von Privatversicherten, auch wenn es keinen „verbrieften Anspruch“ darauf gebe: etwa Palliativmedizin. Was erwidern Sie auf diese Kritik?

Wir haben die Stellungnahme des PKV-Verbandes dazu gelesen und den Verband aufgefordert, uns die konkreten Rechts- und Kalkulationsgrundlagen für mögliche Kulanzleistungen zu benennen. Diese Informationen sind mangels Rechtsgrundlage bis heute ausgeblieben. Und genau das ist das Problem der PKV: es besteht eben nur ein Anspruch auf das, was vertraglich garantiert ist. Und genau das steht in der Studie drin. Sie legt transparent offen wozu die einzelnen Unternehmen offenbar bislang nicht selbst in der Lage waren, nämlich die unter Umständen für Versicherte existenziell relevanten Leistungsdifferenzierungen innerhalb der PKV-Tarifwelt. Insofern rüttelt die Studie keinesfalls pauschal am Ruf der PKV.

Niedrigzins und Alterung der Gesellschaft belasten auch die Privatversicherer, ebenso die Debatten über steigende Prämien. Das Neugeschäft schwächelt seit Jahren. Ist die PKV-Branche ausreichend zukunftsfähig? Wenn nein: Was müsste sich ändern?

Die PKV-Branche per se ist aus unserer Sicht definitiv nicht zukunftsfähig. Einige einzelne PKV-Unternehmen könnten es sein, wenn Sie detaillierte und verständliche Informationen über die Zusammenhänge und Auswirkungen ihrer langfristigen Unternehmenspolitik, Kalkulationsgrundlagen, verbindlichen Leistungsinhalte und -ausschlüsse, oder gar der unterenhmenseigenen Leistungspolitik öffentlich zugänglich machen würden.

Die PKV-Unternehmen sind diesbezüglich weitgehend eine Blackbox. Und daher hat das saldierte Neugeschäft seit mehreren Jahren in der Branche insgesamt eine stabile Negativbilanz. Die Vermittler sind breitflächig verunsichert, weil es seitens der Unternehmen keine ausreichend verständlichen Informationen zu vertraglich garantierten Leistungen, unternehmensindividueller Risiko- und Leistungspolitik sowie zu auslösenden Faktoren systemimmanenter Beitragssteigerungen gibt.

Anzeige

Früher wurde vertrieblich meist der Beitragsvorteil gegenüber der GKV in den Vordergrund gestellt, heute in der Regel der schnelle Termin beim Arzt oder der Zugang zum Spezialisten. Dass allerdings im Nachhinein die Erstattungen solcher - naturgemäß meist deutlich höherer Rechnungen der Spezialisten - durch Diskussionen über Angemessenheit, sogenannte Übermaßbehandlung oder unbegründete medizinische Notwendigkeit im Abrechnungsprozess zu teilweise erheblichen prozentualen Kürzungen führen können, sorgt - gepaart mit Beitragsanpassungen – für Missstimmungen und enttäuschte Erwartungshaltungen bei Versicherten und Vermittlern. Und das schadet der PKV insgesamt massiv.