Ein aktuelles Urteil des Bundesgerichtshofes Karlsruhe verdeutlicht erneut, wie wichtig es für abschlusswillige Interessenten einer privaten Krankenvollversicherung ist, auch das Kleingedruckte des Vertrages genau zur Kenntnis zu nehmen. Sich auf die zusammenfassende Beschreibung des Tarifs zu verlassen, kann hingegen heimtückisch sein — und schlimmstenfalls zu Lücken im Schutz führen. So entschied der Bundesgerichtshof, ein Versicherer darf auch dann Arztgebühren für Physiotherapie deckeln, wenn er in einem zusammenfassenden Beiblatt zum Tarif von einer "100prozentigen Kostenübernahme ambulanter Behandlungen" schwärmte.

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Versicherungsnehmer sollte Teile des Honorars plötzlich selbst zahlen

Im verhandelten Rechtsstreit hatte ein Mann einen Volltarif bei einem privaten Krankenversicherer abgeschlossen. Das liegt schon Jahrzehnte zurück: die zugrunde liegenden Musterbedingungen bezogen sich auf das Jahr 1976.

Der Mann war seit 1999 regelmäßig auf Physiotherapie und Krankengymnastik angewiesen. Zunächst erstattete der Krankenversicherer sämtliche Aufwendungen hierfür. Das änderte sich jedoch mit einem Schreiben vom 2. Juli 2014. Darin teilte der Versicherer dem Patienten mit, dass er ab diesem Zeitraum Teile des Honorars für die Behandlung selbst zahlen müsse.

Genauer: Der Versicherer kündigte an, auch bei so genannten Heilmitteln, wozu laut Vertrag insbesondere Physiotherapie-Anwendungen zählen, nur Kosten bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnungen zu erstatten. Für Physiotherapie, die auch nichtärztliches Personal ausüben könne, werde künftig das Gebührenverzeichnis für die Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) zugrunde gelegt, soweit nicht im Einzelfall die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch darüber lägen.

Das heißt, die Versicherer wollte fortan nur noch die Kosten übernehmen, die laut Gebührenordnung ein Heilpraktiker für die Physiotherapie erhält: oft ist das weniger als ein behandelnder Arzt. Alles, was über diese Sätze hinausging, sollte der Patient nun selbst zahlen. Dabei berief sich der Versicherer auf eine Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). In dem Paragraph 4 zum „Umfang der Leistungspflicht“ hieß es, dass die Erstattung auf die Höchstsätze der amtlichen ärztlichen Gebührenordnung begrenzt sei (siehe Vertragstext).

Anhand dieser Klausel sollte der Versicherungsnehmer erkennen, dass die Physiotherapie-Kosten gedeckelt sind. Quelle: HGB

Versicherungsnehmer sah sich getäuscht

Der Versicherungsnehmer sah sich getäuscht und wollte die Mehrkosten für seine Behandlungen von 2014 bis 2017 nicht zahlen. Dabei berief er sich auch auf eine zusammenfassende Beschreibung des Tarifes, die ihm vor Vertragsabschluss ausgehändigt worden war. Darin hieß es, die genannten "ambulanten Heilbehandlungen" würden „zu 100 Prozent erstattet“.

Der enttäuschte Kunde klagte daraufhin vor Gericht, dass der Versicherer seine Rechte treuwidrig verletzt habe (nach § 242 BGB). Die Klausel zur Kostendeckelung sei zudem nicht Vertragsbestandteil geworden, so ein weiteres Argument, da sie nach § 305c BGB „überraschend“ sei. Im Bürgerlichen Gesetzbuch heißt es: „Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht Vertragsbestandteil“.

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Stark vereinfacht machte der Mann dabei zwei Argumente geltend: zum einen habe der Versicherer den Vertrag zu seinen Ungunsten plötzlich abgeändert, da ja die Mehrkosten des Physio-Honorars bis 2014 gezahlt wurden, und dabei auf eine ungewöhnliche Klausel verwiesen. Zum anderen habe er aus der Zusammenfassung des Tarifs heraus schlussfolgern können, dass der Versicherer tatsächlich 100 Prozent der Kosten trage: so habe es ja dagestanden.