Kurzversion des Tarifes enthielt deutlichen Hinweis auf AVB

Dass es sich bei der Zusammenfassung im Beiblatt nur um eine grobe Zusammenfassung handle, "wird schon daraus deutlich, dass sie unmittelbar nach der Überschrift den Hinweis enthält, dass für Versicherungsverhältnisse nach diesem Tarif die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten“, heißt es weiter. So sei auch die Aussage des Versicherers, dass "ambulante Heilbehandlungen zu 100 Prozent" übernommen werden, nicht als abschließend zu betrachten. Vor allem wenn der Leistungsrahmen wie hier weit gesteckt sei, müsse der Verbraucher davon ausgehen, dass die Details in den AVB näher geregelt werden.

Kostendeckel nicht überraschend - auch aus Sicht des Laien nicht

Dass der in den AVB formulierte Kostendeckel dann einen Überrumpelungseffekt mit sich bringe, der die entsprechende Klausel unwirksam werden lasse, konnte der Bundesgerichtshof ebenfalls nicht erkennen.

Zwar seien Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, „wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht“, heißt es im Urteilstext. Aber Sinn und Zweck eines Kostendeckels sei es ja gerade, die Kosten im Sinne der Versicherungsnehmer zu begrenzen. Müsste der Versicherer tatsächlich jedes beliebige Honorar zu 100 Prozent erstatten, würde das auch die Versicherungsgemeinschaft belasten, argumentierte der BGH.

"Der Wortlaut der Klausel beschränkt die Kostenbegrenzung nicht auf von Ärzten erbrachte Leistungen, sondern erfasst alle Gebühren und Kosten unabhängig von der Person des konkreten Behandlers und regelt insoweit allgemein eine Obergrenze der Erstattungspflicht. Voraussetzung für diese Obergrenze ist danach lediglich, dass es sich um Leistungen handelt, die der Sache nach in den genannten Gebührenordnungen und Verordnungen geregelt sind", führt das Gericht zur Wirksamkeit der Klausel aus.

Entsprechend wollten die Richter auch keine plötzliche Vertragsänderung zu Ungunsten des Versicherten sehen, nachdem der Anbieter von 1999 anstandslos gezahlt hatte, sich aber ab dem Schreiben 2014 auf die Begrenzung berief. Vielmehr sei davon auszugehen, dass dem beklagten Versicherer "die Überschreitung vertragsgemäß geschuldeter Leistungen zunächst nicht aufgefallen ist". Mit anderen Worten: Der Versicherer hat jahrelang aus Versehen zu viel bezahlt, weil er die eigenen AVB nicht beachtete.