Geplant: Vollmodell auf Basis aller Krankheiten

Statt dass also wie bisher nur 80 Krankheiten für den Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden, fließen alle Krankheiten in die Berechnung ein. Konkrete Zahlen zu den Unterschieden des jetzigen und des geplanten Modells liefert das Sondergutachten zu den Wirkungen des RSA: Im jetzigen Modell führen 192 hierarchisierten Morbiditätsgruppen auf Grundlage von 80 Krankheiten zur Berechnung der Zuschläge. Ein Vollmodell hingegen würde nach jetzigem Stand 362 Krankheiten und 474 Morbiditätsgruppen berücksichtigen für die Zuschläge an die Kassen. Deutlich erweitert wäre bei einem derartigen Modell die Zahl der berücksichtigten Risikofaktoren für den Ausgleich.

Das Versprechen: Über- und Unterdeckung gehen "deutlich" zurück

Was aber ist aus Sicht der Wissenschaftler der Vorteil eines Vollmodells? Ein wesentliches Problem könnte reduziert werden: Über- als auch Unterdeckung des jetzigen Modells würden „deutlich“ zurückgehen. Das trifft insbesondere auf die Überdeckung der Gesunden zu. In der Folge würden auch Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Denn Kassen stehen in einem Risikoselektionswettbewerb, was bedeutet: Kassen führen einen Wettbewerb um Mitglieder mit möglichst wenigen gesundheitlichen Risiken. Dem setzte der Gesetzgeber 2009 bereits den RSA entgegen, nun soll nochmals aufgrund der Fehlentwicklung gegengesteuert werden. Auch würden durch ein Vollmodell Manipulationsanreize vermindert werden, die insbesondere durch die Unterdeckung bestimmter Krankheiten entstehen.

Aber ist ein solches Modell vom Aufwand her auch umsetzbar, obwohl weit mehr Risikofaktoren berücksichtig werden müssten? Die Umsetzbarkeit ist aus Sicht der Experten gegeben. Mehr noch: Die technische Umsetzung des Vollmodells auf Krankheitenbasis sei sogar einfacher als die derzeitige Praxis. Bedacht werden nämlich muss: Auch Auswahlmodelle wie das aktuelle Modell für 80 Krankheiten erfordern – trotz ihrer Beschränkung auf bestimmte Krankheiten – stets Analysen, die alle 362 Krankheiten berücksichtigen müssen. Selektive Beschränkungen schaffen beim aktuellen Modell sogar einen Mehraufwand. Deswegen gilt aus Sicht der Experten und auch aus Sicht des Bundesministeriums: Das RSA-Verfahren wird durch ein Vollmodell „vereinfacht, da das aufwendige jährliche Verfahren der Krankheitsauswahl entfallen kann“.

Keineswegs aber darf man sich das Vollmodell dergestalt vorstellen, dass jede Krankheit zu einem Risikozuschlag führt. Stattdessen werden auch im Vollmodell nur Krankheiten mit statistisch signifikanten Folgekosten durch einen Risikozuschlag bedacht. Der Zuschlag hingegen für Krankheiten, die durch niedrige Kosten keinen Ausgleich nötig machen, wird einfach auf Null gesetzt.

TK-Chef zweifelt: Vollmodell verstärke "kranken Wettbewerb"

Was aber verheißungsvoll aus Sicht des Gesundheitsministeriums und aus Sicht der Gutachter klingt, rief schon in der jüngsten Vergangenheit – bei Diskussion der Vorschläge – einen prominenten Zweifler auf den Plan. Niemand geringerer nämlich als der Chef der Techniker Krankenkasse (TK) Jens Baas und damit der Chef von Deutschlands größer Krankenkasse erklärte gegenüber der Öffentlichkeit: "Die Ausweitung auf ein Vollmodell verstärkt den Diagnose-Wettlauf um Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Das ist kein produktiver, sondern ein kranker Wettbewerb".

Eine konkretere Argumentation zu diesem Argument liefert Volker Möws, Politikchef der TK, auf dem Internetblog der Techniker: Würde doch auch ein Vollmodell den Kodierwettbewerb um Gelder nicht beenden, sondern lediglich zu einer neuen Prioritätensetzung führen. Ein Vollmodell wirke demnach sogar als "Katalysator der Wettbewerbsverzerrung".