GKV: Koalitionsvertrag birgt Sprengstoff

Der aktuelle Gesetzentwurf "für eine faire Kassenwahl in der GKV", der am Montag auf Seiten des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) vorgestellt wurde, greift tief. Aber das war für aufmerksame Beobachter der Debatten um die gesetzliche Krankenversicherung zu erwarten. Eine Reform kündigte sich bereits durch den Koalitionsvertrag zwischen Union und SPD verklausuliert an: Man wolle den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) „mit dem Ziel eines fairen Wettbewerbs weiterentwickeln und ihn vor Manipulation schützen“, heißt es dort. Hierbei berief sich das Koalitionspapier auf Gutachten des Expertenbeirats des Bundesversicherungsamtes (BVA). Und ein Sondergutachten hatte mit Datum vom 27. November 2017 unangenehme Fakten "zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs" zu Tage gebracht.

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Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) wurde Anfang 2009 – parallel zum Gesundheitsfonds – eingeführt. Ziel des neu geschaffenen Umverteilungssystems war ein Wettbewerbsausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, damit Kassen nicht durch Versicherte mit kostenintensiven Erkrankungen benachteiligt sind.

Grund für Sorgen: Der "Morbi-RSA"

Der Morbi-RSA wurde eigentlich erschaffen für einen Lastenausgleich zwischen den Kassen: Eine Kasse mit vielen älteren und kranken Versicherten sollte demnach mehr Geld durch Zuteilung aus dem Gesundheitsfonds erhalten als ein Anbieter, der mehr junge und gesunde Menschen versichert. Insbesondere für schwerwiegende oder chronische Erkrankungen mit hohen Folgekosten sollten demzufolge mehr Gelder fließen. Hierfür legte das Bundesversicherungsamt (BVA) die zu berücksichtigenden Krankheiten fest: Seit 2009 wird ein Katalog von 80 Krankheiten mit pauschalen Zahlungen an die Krankenkassen vergütet. Freilich ist die Abrechnung komplex: Der Katalog mit 80 Krankheiten führt zu 192 hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) als Grundlage für Zuweisungen, die Kassen aufgrund des Risikoausgleichs erhalten.

Das System freilich offenbarte nach und nach einige Tücken und Fehlanreize, die nicht im Sinne des Gesetzgebers waren. So beauftragte das Bundesministerium für Gesundheit auch Experten damit, Auswirkungen des Umverteilungssystems RSA zu untersuchen. Jene Gutachten, auf die sich der Koalitionsvertrag beruft, sind Ergebnis des Auftrags. Folgen für den Wettbewerb der Kassen, die durch das Sondergutachten sowie durch ein weiteres Gutachten „zu den regionalen Verteilungswirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ diskutiert werden, machen den aktuellen Gesetzentwurf aus dem Hause des Gesundheitsministers verständlicher und werden demnach in Auswahl kurz vorgestellt:

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  • Das aktuelle Modell führt zur Über- als auch Unterdeckungen der Kosten innerhalb verschiedener Personengruppen. Denn Zuweisungen orientieren sich zum einen an den Maßgaben des Morbi-RSA. Zum anderen jedoch orientieren sie sich an so genannten Alters-Geschlechts-Gruppen (AGGs): Jeder Versicherte, der nicht als Auslandsversicherter klassifiziert wird, wird zunächst durch Zuordnung zu einer solchen Gruppe erfasst. Das derzeitige Ausgleich-Modell aber verursacht durch seine Beschaffenheit eine Überdeckung der Gesunden. Zugleich führt das jetzige Modell zu einer Unterdeckung der Kranken, sobald diese ohne RSA-Relevanz bleiben. Der Wettbewerb zwischen Krankenkassen mit verschiedener Versichertenstruktur wird hierdurch bereits verzerrend beeinflusst. Auch schafft das System Fehlanreize, Diagnosen mit RSA-Relevanz zu stellen.
  • Darüber hinaus spielt die Zahl der Diagnosen bei Über- und Unterdeckungen eine Rolle. Beispielhaft genannt sei jener Effekt des Risikostrukturausgleichs: Zwar steigen mit Anzahl der Diagnosen auch die Folgekosten. Durch die Zuwendungen des Risikoausgleichs aber ergibt sich eine unterschiedliche Deckungssituation. Bei bis zu 20 gesicherten Diagnosen sorgen Zuweisungen im Durchschnitt für eine Überdeckung der Ausgaben. Ab 20 Diagnosen hingegen muss eine Unterdeckung festgestellt werden. Grundsätzlich gilt: Die jetzige Situation schafft zusätzliche Fehlanreize, auch auf die Zahl der Diagnosen für einen Versicherten Einfluss zu nehmen im Sinne höherer Zuwendungen an die Kassen.
  • Ein weiteres Problem: Die jetzige Praxis schafft regionale Unterschiede der Deckungssituation. So führt das Gutachten „zu den regionalen Verteilungswirkungen" mit Datum vom 28. Juni 2018 aus: Versicherte in großstädtischen Zentren sind mit durchschnittlich 50 Euro pro Kopf im Jahr erheblich unterdeckt. Demgegenüber sind Versicherte außerhalb der Stadtregionen im Durchschnitt überdeckt. Auch dieser Effekt führt zu Verzerrungen im Wettbewerb zwischen Krankenkassen. Das trifft insbesondere dann zu, wenn Kassen schwerpunktmäßig in verschiedenen Regionen tätig sind.
  • Ein besonderes Problem des Risikostrukturausgleich sind jene Manipulationen, die auch der Koalitionsvertrag erwähnt: Über- und Unterdeckungen verleiten Kassen zur Schummelei bei Diagnosen, sogar zu Betrug. Ist es doch für Ärzte und Kassen verlockend, eine jener 80 Krankheiten zu diagnostizieren, die durch den Morbi-RSA viel Geld einbringen. Hingegen lohnt sich eine Diagnose kaum, wenn die Krankheit nicht durch den RSA abgedeckt wird. Demnach versuchen Kassen immer wieder, auf die Diagnose Einfluss zu nehmen. Eine Schlüsselrolle hierbei spielt die Diagnosekodierung, wie spektakuläre Fälle der Vergangenheit zeigten – Kassen sollen zum Beispiel Software-Hersteller dafür bezahlt haben, durch Programme auf die Diagnosen der Ärzte Einfluss zu nehmen. Die Software sollte Ärzten Änderungsvorschläge mit einer jener 80 Krankheiten anbieten, für die viele Gelder fließen (der Versicherungsbote berichtete).
  • Dieses Problem wirkt umso relevanter, je einflussreicher eine bestimmte Kasse auf ein Wettbewerbsgeschehen Einfluss nehmen kann durch Selektivverträge mit Vertragsärzten. Deckt eine Kasse viele Versicherte eines regionalen Gebiets ab, steigt die Möglichkeit zur Manipulation bei den Abrechnungen. Zwar wollte der Gesetzgeber durch ein seit 2017 geltendes Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) auch gegen diese Gefahr vorgehen. Uneinheitliche Kontrollen durch verschiedene Verantwortungsbereiche des Bundes und der Länder erschweren aber die Umsetzung des Gesetzes und können sogar zu einer zusätzlichen Wettbewerbsverzerrung führen. Werden doch die großen bundesweiten Kassen durch die Bundesbehörde geprüft, die regionalen Ortskrankenkassen hingegen durch die Aufsichtsbehörden der Bundesländer. Kritiker monierten mehrfach, dass Bundesländer sehr wohlwollend prüfen, um den ortsansässigen Kassen einen Wettbewerbsbonus gegenüber der Konkurrenz zu sichern.

All diese Kritikpunkte zeigen: Reformen des jetzigen Systems sind notwendig, denn der Morbi-RSA hat zu einer Reihe unerwünschter Folgen geführt. Was aber ist nun an Gegenmaßnahmen gegen Fehlanreize und Fehlentwicklungen anhand des neuen Gesetzentwurfs geplant? Einige zentrale Maßnahmen der umfangreichen Vorschläge sollen nun erläutert werden.