Wer Ärger mit seiner Privaten Krankenversicherung hat, etwa weil sie mutmaßlich einen Schaden nicht bezahlen will oder die Bearbeitung hinauszögert, kann sich an den Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die Schlichtungsstelle mit Sitz in Berlin verspricht, schnell und unbürokratisch die Ansprüche des Kunden zu prüfen und zwischen beiden Streitparteien zu schlichten. Für Verbraucher ist das Verfahren kostenfrei.

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Nun hat der PKV-Ombudsmanns den Tätigkeitsbericht für das Jahr 2023 veröffentlicht. Im Vergleich zum Vorjahr sind die Beschwerden weiter gesunken. Unter anderem wird aus dem Bericht ersichtlich, aus welchen Gründen die meisten Beschwerden eingingen. Ingesamt zeigt sich eine freundliche Entwicklung für die Branche. Denn im vergangenen Jahr wurden 5.415 Beschwerden eingereicht. Im Vergleich zu 2022 ist das ein Minus von 15,8 Prozent oder 1.014 Beschwerden. Insbesondere Anträge im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen seien deutlich zurückgegangen.

Von den eingereichten 5.415 Beschwerden wurden 814 abgelehnt. In den meisten Fällen fiel die Streitigkeit nicht in die Zuständigkeit des Ombudsmanns (621) oder der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber dem Antragsgegner geltend gemacht worden (133). Bezogen auf die Zahl von insgesamt über 40 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Zahl der Beschwerden recht gering.

Im Jahr 2023 wurden insgesamt 4.927 Anträgen bearbeitet. Lediglich bei 996 Beschwerden (20,3 Prozent) hatte es eine Einigung gegeben. Weitere 347 Verfahren (7,0 Prozent) wurden auf Wunsch des Antragsstellers eingestellt. Bei 3.584 Beschwerden sei eine Schlichtung nicht möglich. Das sind fast Drei Viertel der bearbeiteten Fälle (72,7 Prozent). Die durchschnittliche Verfahrensdauer der zulässigen Beschwerden habe bei rund 59 Tagen gelegen, nachdem die Verfahrensakte vollständig war.

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Darüber beschweren sich Privatversicherte am häufigsten

Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 3.189 Krankenvollversicherte und damit 69,3 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 24, Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 6,7 Prozent.

Der häufigsten Gründe für Beschwerden in der Vollversicherung sind Streitigkeiten wegen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (15,4 Prozent), Gebührenstreitigkeiten (15,3 Prozent), Medizinische Notwendigkeit (15,2 Prozent) und Vertragsauslegung (13,1 Prozent).

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Ein klassisches Beispiel für Beschwerden zum Thema Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln ist etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will. Bei Gebührenstreitigkeiten geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist oder eben nicht. Bei Streitigkeiten wegen der sogenannten medizinischen Notwendigkeit haben sich Krankenversicherer geweigert, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei.

Bei Zusatz-Policen zeigte sich ein komplett anderes Bild. Denn hier lagen Beschwerden wegen der Vertragsauslegung auf Rang ein (41 Prozent). In 9,3 Prozent der Fälle hatte Versicherungsfall vor Vertragsbeginn gelegen. 8,3 Prozent der Beschwerden fielen auf Gebührenstreitigkeiten. Bei 6,3 Prozent der Fälle beschwerte sich ein Versicherungsnehmer zu Fragen der Medizinischen Notwendigkeit.

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Im Bereich der Pflegepflichtversicherung gab es lediglich 307 Anträge. Diese verteilten sich auf Beschwerden zu den Leistungen (61,9 Prozent), Beitragsanpassungen (22,5 Prozent) und Vertrag/Allgemeine Versicherungsbedingungen (15,6 Prozent).

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