Im Berichtszeitraum 2016 ist die Zahl der Kundenbeschwerden bei Heinz Lanfermann, Ombudsmann der privaten Krankenversicherung, erstmals seit 2012 wieder leicht gestiegen. Das geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht 2016 hervor. Demnach erreichten die Schlichtungsstelle der privaten Krankenversicherer 6048 Beschwerden, was ein Plus gegenüber dem Vorjahr von 5,4 Prozent bedeutet.

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Beschwerdeaufkommen beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung. Quelle: PKV-Ombudsmann, Tätigkeitsbericht 2016.

Beschwerdequote: 0,014 Prozent

Diese Zahl der Beschwerden ist aber im Kontext aller 43 Millionen Verträge der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung zu sehen. Und da zeigt sich, dass das Beschwerdeaufkommen insgesamt sehr gering ist: 0,014 Prozent betrug die Beschwerdequote in 2016.

Hierbei wurde noch nicht berücksichtigt, dass sich einige Beschwerden auf andere Sparten als die Krankenversicherung bezogen und somit unzulässig waren. „Deshalb kann auch für 2016 festgestellt werden, dass eine sehr hohe Zufriedenheit der Kunden mit ihrer privaten Krankenversicherung besteht und das Beschwerdemanagement offensichtlich schon viele Meinungsverschiedenheiten im Sinne der Kunden auflöst“, kommentiert Lanfermann.

Nur jedes vierte Schlichtungsverfahren erfolgreich

Weit weniger erfreulich ist jedoch der Umstand, dass ein Schlichtungsverfahren oft nicht zur Zufriedenheit des Kunden abgeschlossen werden kann. Laut Tätigkeitsbericht hat der Ombudsmann im Vorjahr 3.718 Beschwerdeverfahren abschließend bearbeitet. Aber nur in jedem vierten Fall (25,3 Prozent) fiel der Schlichtungsspruch „vollständig oder teilweise“ im Sinne des Kunden aus, in den anderen Fällen sei eine Schlichtung nicht möglich gewesen.

Das liegt auch an den eingeschränkten rechtlichen Möglichkeiten des Ombudsmannes: Er kann zum Beispiel keine medizinischen Gutachten Dritter einholen, wenn bewertet werden soll, ob der Versicherer eine Leistung zu Recht verweigerte. Das führt dazu, dass gerade bei der häufigsten Streitursache in der Krankenvollversicherung oft keine zufriedenstellende Schlichtung erfolgt: Der Ombudsmann kann nicht im Einzelfall klären, ob eine Behandlung medizinisch notwendig war oder nicht. Mehr als jede fünfte Beschwerde bezieht sich auf diese Frage.

Häufigste Beschwerde-Ursachen

Wichtigste Streitursache in der Krankenvollversicherung war mit 21,8 Prozent Fragen der medizinischen Notwendigkeit. Darunter fallen alle Beschwerden, die sich auf die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten beziehen.

Der Hintergrund: Versicherungsschutz besteht in der Regel nach den Versicherungsbedingungen, wenn die Maßnahmen „medizinisch notwendig“ und im vereinbarten Versicherungsumfang enthalten sind. Was medizinisch notwendig ist, lasse sich aber immer nur im Einzelfall klären, heißt es im Tätigkeitsbericht. Und der Ombudsmann sei – da es sich um eine medizinische Frage handle – auf eine summarische Prüfung beschränkt. „In den letzten Jahren ist die Zahl der Beschwerden zu diesem Themenkomplex unverändert hoch“, heißt es weiter.

Verteilung der Beschwerdethemen 2016 beim PKV-Ombudsmann. Quelle: PKV-Ombudsmann, Tätigkeitsbericht 2016

Ärzte-Gebührenordnung sorgt für Ärger

Fast ebenso hoch ist die Zahl der Beschwerden, die sich auf Arzthonorare beziehen (21,3 Prozent). Als Grund nennt der Ombudsmann die konsequenten Rechnungsprüfungen der Unternehmen und die zum Teil hochgegriffenen Abrechnungen durch die Ärzte und Zahnärzte. Hier sieht Lanfermann dringenden Reformbedarf. Viele Ärzte würden ihren Kunden nämlich ein höheres Honorar in Rechnung stellen, weil sie argumentieren, dass die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) seit 2012 nicht mehr überarbeitet wurde und die darin vereinbarten Honorare zu niedrig seien. Auf den Mehrkosten bleiben die Patienten dann mitunter sitzen.

Im letzten Jahr weiter gestiegen sind die Anträge, die sich auf die Auslegung und Anwendung der Versicherungsbedingungen beziehen (14,3 Prozent). Dies war die dritthäufigste Streitursache. Der Hintergrund: Der Umfang des Versicherungsschutzes wird über die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarife einschließlich der Tarifbedingungen definiert. Hier kommt es oft zu Streitigkeiten, ob eine Leistung laut Vertrag versichert ist oder nicht.

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Auch über die Erstattung von Arzt-, Heil- und Hilfsmitteln wurde vergleichsweise oft gestritten (11,8 Prozent). Weit geringer ist hingegen die Zahl der Beschwerden, die sich auf Beitragsanpassungen beziehen, also in der Regel Prämienanhebungen (4,1 Prozent). Der vollständige Tätigkeitsbericht kann auf der Webseite des Ombudsmannes heruntergeladen werden (als pdf-Dokument).