Wer Ärger mit seiner Privaten Krankenversicherung hat, etwa weil sie mutmaßlich einen Schaden nicht bezahlen will oder die Bearbeitung hinauszögert, kann sich an den Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die Schlichtungsstelle mit Sitz in Berlin verspricht, schnell und unbürokratisch die Ansprüche des Kunden zu prüfen und zwischen beiden Streitparteien zu schlichten. Für Verbraucher ist das Verfahren kostenfrei.

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Nun hat der PKV-Ombudsmanns den Tätigkeitsbericht für das Jahr 2021 veröffentlicht. Unter anderem wird aus dem Bericht ersichtlich, aus welchen Gründen die meisten Beschwerden eingingen. Ingesamt zeigt sich eine relativ stabile Tendenz für die Branche. Denn im vergangenen Jahr wurden 6.041 Beschwerden eingereicht. Im Vergleich zu 2020 ist das ein Plus von 2,3 Prozent oder 135 Beschwerden. Auch 2019 war der Wert mit 5.953 Beschwerden etwa Höhe der 6.000er Marke. Auf dieser Ebene scheinen sich die Beschwerden pro Jahr einzupegeln.

Von den eingereichten 6.041 Beschwerden wurden 823 abgelehnt. In den meisten Fällen fiel die Streitigkeit nicht in die Zuständigkeit des Ombudsmanns (526) oder der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber dem Antragsgegner geltend gemacht worden (222). Bezogen auf die Zahl von insgesamt über 41 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Zahl der Beschwerden recht gering.

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Die durchschnittliche Verfahrensdauer der zulässigen Beschwerden habe bei etwa 50 Tagen gelegen. Im vergangenen Jahr seien 5.186 zulässige Anträge abeschlossen worden. Bei 3.801 und damit fast drei viertel der Beschwerden (73,3 Prozent) sei eine Schlichtung nicht möglich gewesen. Hierbei seien aber auch alle Fälle inbegriffen gewesen, in "denen offensichtlich kein Anspruch der Versicherten bestand oder die Versicherer nicht zu einem Entgegenkommen bereit waren". Bei 1.060 Beschwerden beziehungsweise rund jedem fünften Fall (20,4 Prozent) habe es eine Einigung gegeben. Weitere 325 Verfahren (6,3 Prozent) seien auf Wunsch des Antragsstellers eingestellt worden.

Darüber beschweren sich Privatversicherte am häufigsten

Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 3.956 Krankenvollversicherte und damit 76 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 20,8 Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 3,2 Prozent.

Der häufigste Grund für Beschwerden in der Krankenvollversicherung sind Gebührenstreitigkeiten. Annähernd jede fünfte Beschwerde in der Vollversicherung (753 Anträge bzw. 19,0 Prozent) bezog sich darauf. Hierbei geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist. Auch in diesem Jahr wird auf die veraltete Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hingewiesen. Diese müsse dringend überarbeitet werden.

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Der zweithäufigste Grund für Beschwerden seien Beitragsanpassungen oder generelle Probleme mit der Beitragshöhe gewesen (17,6 Prozent). Rang drei bei den Vollversicherungs-Beschwerden nimmt die sogenannte medizinische Notwendigkeit mit 16,1 Prozent der Fälle ein. Hierunter fallen alle Beschwerden, bei denen sich ein Krankenversicherer geweigert hat, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei. 10,5 Prozent der Anträge bezogen sich zudem auf die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will.

Weitere 9,3 Prozent der Beschwerden in der Krankenkostenvollversicherung bezogen sich auf die Vertragsauslegung. Da sich die Leistungsvereinbarungen in der PKV nach dem individuell vereinbarten Versicherungsschutz richten, käme es oft zu Auslegungsfragen bei den Versicherungsbedingungen, heißt es hierzu im Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns.

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Bei Zusatz-Policen zeigte sich ein komplett anderes Bild. Denn hier lagen Beschwerden wegen der Vertragsauslegung auf Rang eins (31,7 Prozent). 13,7 Prozent der Beschwerden fielen auf Gebührenstreitigkeiten. Wegen Beitragsanpassungen oder der Beitragshöhe beschwerten sich 9,4 Prozent. In 6,9 Prozent der Fälle hatte Versicherungsfall vor Vertragsbeginn gelegen. Jeder Fünfzehnte (6,7 Prozent) beschwerte sich zu Fragen der medizinischen Notwendigkeit.

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