Wer Ärger mit seiner Privaten Krankenversicherung hat, etwa weil sie mutmaßlich einen Schaden nicht bezahlen will oder die Bearbeitung hinauszögert, kann sich an den Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die Schlichtungsstelle mit Sitz in Berlin verspricht, schnell und unbürokratisch die Ansprüche des Kunden zu prüfen und zwischen beiden Streitparteien zu schlichten. Für Verbraucher ist das Verfahren kostenfrei.

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Nun hat der PKV-Ombudsmanns den Tätigkeitsbericht für das Jahr 2019 veröffentlicht. Unter anderem wird aus dem Bericht ersichtlich, aus welchen Gründen die meisten Beschwerden eingingen. Ingesamt zeigt sich eine freundliche Entwicklung für die Branche. Denn im vergangenen Jahr wurden 5.953 Beschwerden eingereicht. Im Vergleich zu 2018 ist das ein Minus von 18,9 Prozent oder 1.395 Beschwerden. Im Jahr hatte es Ende des Jahres ungewöhnlich viele Anträge wegen Beitragsanpassungen in der Krankheitskostenvollversicherung gegeben.

Von den eingereichten 5.953 Beschwerden wurden 951 abgelehnt. In den meisten Fällen fiel die Streitigkeit nicht in die Zuständigkeit des Ombudsmanns (725) oder der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber dem Antragsgegner geltend gemacht worden (128). Bezogen auf die Zahl von insgesamt über 40 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Zahl der Beschwerden recht gering.

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Auch die durchschnittliche Verfahrensdauer der zulässigen Beschwerden sei noch einmal gesenkt worden. Diese lag nun durchschnittlich bei 23 Wochen. Von den 5.002 zulässigen Anträgen sind aktuell noch über die Hälfte in Bearbeitung (58,54 Prozent). Lediglich bei 352 Beschwerden (7,04 Prozent) hatte es eine Einigung gegeben. Weitere 343 Verfahren (6,86 Prozent) wurden auf Wunsch des Antragsstellers eingestellt. Bei einem Viertel der Beschwerden (25,57 Prozent) sei eine Schlichtung nicht möglich.

Darüber beschweren sich Privatversicherte am häufigsten

Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 4.053 Krankenvollversicherte und damit 81 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 15,2Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 3,8 Prozent.

Der häufigste Grund für Beschwerden sind Gebührenstreitigkeiten. Jede fünfte Beschwerde in der Vollversicherung (828 Anträge bzw. 20,4 Prozent) bezog sich darauf. Hierbei geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist. Auch in diesem Jahr wird auf die veraltete Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hingewiesen. Diese müsse dringend überarbeitet werden.

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Rang Zwei bei den Vollversicherungs-Beschwerden nimmt die sogenannte medizinische Notwendigkeit mit 16,6 Prozent der Fälle ein. Hierunter fallen alle Beschwerden, bei denen sich ein Krankenversicherer geweigert hat, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei. 14,9 Prozent der Anträge bezogen sich zudem auf die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will.

Weitere 10,2 Prozent der Beschwerden in der Krankenkostenvollversicherung bezogen sich auf die Vertragsauslegung. Da sich die Leistungsvereinbarungen in der PKV nach dem individuell vereinbarten Versicherungsschutz richten, käme es oft zu Auslegungsfragen bei den Versicherungsbedingungen, heißt es hierzu im Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns.

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Bei Zusatz-Policen zeigte sich ein komplett anderes Bild. Denn hier lagen Beschwerden wegen der Vertragsauslegung auf Rang ein (29 Prozent). In 18,3 Prozent der Fälle hatte Versicherungsfall vor Vertragsbeginn gelegen. 12,3 Prozent der Beschwerden fielen auf Gebührenstreitigkeiten. Jeder Zehnte (10,7 Prozent) beschwerte sich zu Fragen der Medizinischen Notwendigkeit.

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