Wird eine Kur, eine besondere Behandlung oder eine Pflegestufe abgelehnt, müsse zunächst die Argumentation geprüft und Widerspruch eingelegt werden. In der Regel beträgt die Widerspruchsfrist vier Wochen. Fehlt im Schreiben der Kranken- oder Pflegekasse die Rechtsbelehrung darüber, kann sich die Widerspruchsfrist verlängern.
Der Widerspruch selbst kann formlos erfolgen - Begründungen und Unterlagen können auch nachgereicht werden, wenn es wegen der Fristwahrung zeitlich eng wird.

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Kur-Ablehnung

Häufigster Grund der Krankenkassen, um eine Reha- oder Vorsorgemaßnahme abzulehnen: „Die wohnortnahen Möglichkeiten sind nicht ausgeschöpft“. Denn es gilt der Merksatz „ambulant vor stationär“ – sprich, bevor ein Patient in eine stationäre Kur geschickt wird, sollten die Möglichkeiten vor Ort ausgenutzt werden. Doch nicht immer ist das sinnvoll: braucht man eine Luftveränderung wegen Atemnotbeschwerden, bringt die wohnortnahe Behandlung nicht viel. Eine nochmalige ärztliche Stellungnahme über Dringlichkeit und die medizinische Notwendigkeit der Kur erhöht die Aussicht auf Erfolg. Der DGVP rät, in einem solchen Fall nochmals mit dem behandelnden Arzt zu sprechen.

Ein Brief an die Krankenkasse sollte außerdem folgende Sätze enthalten:

  • Ich bin mit der Ablehnung meines Kurantrages nicht einverstanden.
  • Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihre Ablehnung vom (Datum) für meinen Antrag auf eine ambulante Vorsorgemaßnahme nach § 23,2 SGB V vom (Datum) ein.
  • Ich bitte Sie, den damals beigefügten Arztbericht und die neuerliche Stellungnahme noch einmal genau zu überprüfen.
  • Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass es sich um eine Leistung der Krankenkassen handelt, die alle drei Jahre gewährt werden kann.
Nach Angaben des DGVP würden 80 Prozent aller zunächst abgelehnten Kuranträge dann doch noch von den Krankenkassen akzeptiert.

Langfristige Heilmittelbehandlungen

Seit 1. Juli 2011 gilt die neue Fassung der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der darin enthaltene § 8 Abs. 5 HeilM-RL soll die Versorgung mit Physikalischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie für Patienten mit schweren dauerhaften funktionellen/ strukturellen Schädigungen verbessern. Die Regelung legt fest, dass Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Genehmigung von langfristigen Heilmittelbehandlungen bekommen können. Die Krankenkasse kann die medizinisch notwendigen Heilmittel auf Antrag des Versicherten für mindestens ein Jahr genehmigen. Diese langfristigen Verordnungen unterliegen einem Genehmigungsvorbehalt durch die Krankenkasse; die Krankenkassen können aber auch auf den Genehmigungsvorbehalt verzichten. Welche Kasse wie verfährt, kann man erfragen. Der Vertragsarzt kann im Rahmen des genehmigten langfristigen Heilmittelbedarfs Heilmittel entsprechend der Richtlinie verordnen, ohne dass diese Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind. Das bedeutet, sein Budget wird dadurch nicht belastet.

Notwendig ist eine vom Arzt ausgestellte Heilmittelverordnung mit medizinischer Begründung (wie Verordnung außerhalb des Regelfalls). Diese Verordnung ist dem Antrag beizufügen. Im Antrag sollten folgende Angaben enthalten sein: Name, Anschrift, Versichertennummer, bekannte Diagnosen, Pflegestufe oder das Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises. Dazu sollte der Zeitraum benannt werden, seit dem eine regelmäßige Heilmittelbehandlung in Anspruch genommen wird und geeignete Dokumente zur Begründung des Antrags (Atteste, Arztbriefe, …) beigefügt werden.

Wichtig: die genehmigte Verordnung hängt nicht vom behandelnden Arzt ab – wenn also der Arzt gewechselt wird, bleibt die Genehmigung erhalten. Aber die Genehmigung ist kassenabhängig – wer die Krankenkasse wechselt, muss einen neuen Antrag stellen.

Die Krankenkassen entscheiden über die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung innerhalb von vier Wochen; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Verlangt die Kasse zu Klärungszwecken weitere Dokumente, wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen bei der Krankenkasse eingegangen sind. In der Zwischenzeit kann die Heilmittelerbringerin oder der Heilmittelerbringer die Therapie durchführen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels gemäß der dem Antrag beigefügten Verordnung außerhalb des Regelfalls unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

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Ablehnung der Pflegestufe bzw. einer Höherstufung

Wird eine Pflegestufe bzw. die Höherstufung abgelehnt, rät der DGVP, professionelle Hilfe einzuschalten. Gerade wenn Familien oder Betroffene die Anträge selbst ausgefüllt haben, könne es zu Schwierigkeiten kommen. Schnell fehlen da ein paar Minuten – denn der Pflegeaufwand wird in Minuten berechnet – und die gewünschte Pflegestufe wird nicht erreicht. Profis kennen sich da aus. Wird bereits ein Pflegedienst genutzt, sollte mit den zuständigem Fachpersonal gesprochen werden. Ein Pflegetagebuch ist nützlich. Auch sollten sich Pflegebedürftige nicht vor dem Medizinischen Dienst, der gegebenenfalls kommt und die Situation vor Ort prüft, nicht besser darstellen als es geht. Wenn Betroffene bestimmte Dinge nicht mehr selbst erledigen können, muss das auch deutlich gemacht werden. Andernfalls gehen die Prüfer von einer falschen Ist-Situation aus.
Ist man mit der Entscheidung des MDK nicht einverstanden, sollte Widerspruch eingelegt werden. Auch hier helfen Pflege-Experten weiter.

DGVP e.V.

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