Wie die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ) angewendet und ausgelegt werden, damit die private Krankenversicherung für die Kosten aufkommt, war im vergangenen Jahr häufig Thema für Beschwerden beim Ombudsmann für die PKV. Dem Bericht zu Folge behandelten 16,3 Prozent von insgesamt 3.905 Beschwerden in der Krankenvollversicherung diesen Aspekt.

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PKV-Ombudsmann Dr. Helmut Müller stellt für das vergangene Jahr fest, dass Versicherer Arztrechnungen sehr viel genauer prüfen und erklärt: „Eine großzügige Handhabung der Erstattung von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen sind zur Wahrung der Beitragsstabilität häufig nicht möglich.“

Kostenerstattung für psychatrische Behandlung keine willkürliche Leistungsverweigerung der Krankenversicherung

Streitigkeiten bei der Gebührenordnung ergeben sich aus deren oftmals auslegungsfreudigem Wortlaut. So auch in einem Beschwerdefall, in dem sich eine an Depressionen leidende Patientin in psychatrische Behandlung begeben hatte. Zwar erkannte der Versicherer die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen an, wollte jedoch die Aufwendungen für einzelne psychatrische Gespräche mit eingehenden Untersuchungen nicht zahlen.

Der Grund dafür war, dass die behandelnde Ärztin die Rechnungen jeweils wechselnd nach den Ziffern 801 und 806 der GOÄ erstellte. Ziffer 801 GOÄ regelt die Zahlung für eine „eingehende psychiatrische Untersuchung - gegebenenfalls unter Einschaltung der Bezugs- und/oder Kontaktperson“. Eingeschlossen ist hierbei eine sehr umfangreiche Betrachtung, d.h. die Analyse der Zustände des Bewusstseins, der Orientierung, der Affekte, des Antriebs, der Wahrnehmung sowie die Untersuchung von Ich-Störungen. Im Gegensatz dazu honoriert Ziffer 806 GOÄ eine psychiatrische Behandlung von einer Mindestdauer von 20 Minuten, die sich „durch gezielte Exploration und eingehendes therapeutisches Gespräch, auch in akuter Konfliktsituation“, ggf. unter Einschluss eines Kontaktgespräches mit Dritten, auszeichnet.

Ist der Aufwand der psychiatrischen Behandlung gering, so ist nach Ziffer 806 GOÄ abzurechnen, empfiehlt der Ombudsmann. Erst bei Krankheitsbildern die solch umfangreiche Untersuchungen, wie in Ziffer 801 GOÄ definiert, erforderlich machen, wäre die Abrechnung zulässig. Der Beschwerdeführerin mangelte es allerdings an medizinischen Unterlagen, die solch umfassende psychatrische Untersuchungen rechtfertigten. Der Versicherer ist somit nicht für die weitere Erstattung in die Pflicht zu nehmen, so der Ombudsmann.

Anzahl der Beschwerden ging im Vergleich zu 2011 zurück

Im Vergleich zum Vorjahr ist 2012 die Anzahl der Beschwerdefälle beim Ombudsmann um 2,4 Prozent gesunken. 6.354 Anfragen erreichten die Schlichtungsstelle 2012. Bei 41 Millionen Verträgen in der Kranken- voll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ergibt sich damit eine Beschwerdequote von 0,015 Prozent.

cms.njker

Quelle: Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmannes 2012

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Das häufigste Beschwerdethema dreht sich um die Frage, inwieweit die „medizinische Notwendigkeit“ für eine Behandlung gegeben ist und die Kosten dafür übernommen werden. Diese Streitfälle machen insgesamt 19,5 Prozent aller Beschwerdenanliegen in der Krankenvollversicherung aus.