PKV muss Speziallinsen bei Katarakt erstatten

Werden die Kosten für moderne Augenoperationen in der privaten Krankenversicherung erstattet? Dieser Fragestellung hat sich das Oberlandesgericht Frankfurt gewidmet. Es entschied: Liegt ein Grauer Star (Katarakt) vor, muss die private Krankenversicherung auch einen aufwendigeren Linsentausch mit sogenannten Trifokallinsen bezahlen, wenn dieser medizinisch notwendig ist.

Im betroffenen Fall litt eine privat krankenversicherte Frau unter mehreren Sehproblemen: Weitsichtigkeit, Hornhautverkrümmung und Altersweitsichtigkeit. Zusätzlich entwickelte sie eine beidseitige Katarakt. Diese Trübung der Augenlinse kann, wenn sie unbehandelt bleibt, zur starken Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung führen.

2016 ließ sie sich an beiden Augen operieren. Dabei wurden die natürlichen Linsen durch moderne Trifokal-Intraokularlinsen ersetzt. Diese ermöglichen Sehen in Nähe, Ferne und im Zwischenbereich und machen eine Brille oft überflüssig. Die Ärztin stellte dafür rund 5.700 Euro in Rechnung.

Die private Krankenversicherung weigerte sich jedoch zu zahlen. Sie argumentierte, es habe gar keine behandlungsbedürftige Katarakt vorgelegen. Außerdem sei eine Brille ausreichend gewesen, ein operativer Eingriff mit Speziallinsen sei nicht notwendig gewesen.

Das OLG Frankfurt sah das anders (Az: 7 U 40/21). So kamen die Richter zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin tatsächlich eine Katarakt vorlag. Damit handelte es sich um eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen.

Entscheidend war dabei, dass es für die medizinische Notwendigkeit nicht nur auf Messwerte wie die reine Sehschärfe ankommt. Auch subjektive Beschwerden wie Blendungsempfindlichkeit, Sehverschlechterung im Alltag oder Probleme beim Autofahren dürfen berücksichtigt werden. Wenn diese Beschwerden die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen, kann eine Operation medizinisch sinnvoll und notwendig sein.

Das Gericht stellte außerdem klar, dass eine Operation nicht grundsätzlich hinter einer Brillenversorgung zurückstehen muss. Ziel der Behandlung darf auch sein, dauerhaft ohne Brille auszukommen. Die Verwendung von Trifokallinsen sei deshalb nicht bloßer Luxus, sondern im konkreten Fall medizinisch gerechtfertigt gewesen.

Die Versicherung wurde zur Erstattung von rund 4.900 Euro verurteilt und damit der Kosten, die innerhalb der erstattungsfähigen Höchstsätze lagen. Zusätzlich musste sie Zinsen und die vorgerichtlichen Anwaltskosten übernehmen. Einen Teil der Rechnung musste die Klägerin selbst tragen, weil einzelne Abrechnungspositionen über die vereinbarten Höchstsätze hinausgingen.

Zugleich zeigt das Urteil, wie wichtig eine sorgfältige ärztliche Dokumentation und eine klare Begründung der medizinischen Notwendigkeit sind. Versicherte sollten sich bei Ablehnungen nicht vorschnell zufriedengeben.