Ein 1953 geborener Selbstständiger unterhält seit 1993 einen Vertrag mit einer Privaten Krankenversicherung (PKV). Dank Zusatztarif mit der Leistungsstufe „Plus“ stand dem Versicherten auch die Erstattung allgemeiner Krankenhausleistungen, belegärztlicher und wahlärztlicher Leistungen in Höhe von 100 Prozent zu. Auch zusätzliche Voruntersuchungen waren vom Vertrag erfasst.

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Weil sich bei dem Mann ein herdförmiger abklärungsbedürftiger Befund im Bereich der Prostata zeigte, sollte eine MRT-gestützte Biopsie vorgenommen werden. Zur Vorbereitung wurde eine MRT von einem Medizinischen Versorgungszentrum durchgeführt. Die Klinik, welche die MRT-gestützte Biopsie durchführen wollte, wies jedoch darauf hin, dass die erste Prostata-MRT von schlechter Qualität sei. Eine zweite MRT wurde angefertigt. Die zweite MRT ließ eine weitere karzinomverdächtige Stelle im Bereich der Prostata zu erkennen. Um die tumorbefallene Stelle erfolgreich operieren zu können, wurde auch ein CT angefertigt.

PKV verweigert Erstattung

Die Private Krankenversicherung weigerte sich allerdings, die Rechnungen die MRTen und das CT i.H.v. 1.126,46 Euro zu erstatten und argumentierte, dass die zweite MRT, das CT und die von ihr gekürzten Sach- und Attestkosten medizinisch nicht notwendig gewesen seien.

Dagegen richtet sich die Klage des Mannes vor dem Amtsgericht Unna. Um den Fall entscheiden zu können, holten die Richter ein onkologisches und ein radiologisches Sachverständigengutachten ein.
Die Richter urteilten am 26.11.2020 (AZ: 16 C 103/20; liegt Versicherungsbote vor), dass die zweite MRT medizinisch notwendig gewesen sei. Gemäß § 1 Abs. 2 AVB seien die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen der versicherten Person zu erstatten. Eine Behandlung sei medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiv medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen - zum Zeitpunkt der Behandlung - vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

Die Beurteilung der Notwendigkeit sei vom ex ante-Standpunkt zu bestimmen. Die zu dieser Zeit möglichen tatsächlichen und wissenschaftlichen Befunde und Erkenntnisse seien zugrunde zu legen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit seien somit die auf medizinischen Erkenntnissen beruhenden Wirkungsweisen sowie die erfolgreiche Bewährung der jeweiligen Methode in der Praxis.

„Der Sachverständige führte aus, dass die erste MRT erhebliche Mängel aufwies“, so Rechtsanwalt Christian Koch, der das Urteil erstritt, gegenüber Versicherungsbote.

Zweckdienlichkeit begründet keine medizinische Notwendigkeit

Allerdings verneinten die Richter einen Erstattungsanspruch für die zusätzlich durchgeführte Computertomographie. Diese sei zwar medizinisch nachvollziehbar, es bestünde jedoch keine Notwendigkeit im Sinne einer wissenschaftlichen Begründung. Die Computertomographie sei wegen eines ungewöhnlichen Zugangsweges der durchgeführten Prostata-Biopsie zwar zumindest zweckdienlich und in technischer Sicht auch für die weitere Behandlung geeignet.
Bei Vornahme dieser Computertomographie hätten allerdings keine allgemein verbindlichen wissenschaftlichen Publikationen und Stellungnahmen dieses Vorgehen untermauert. Das Vorgehen sei in den Leitlinien nicht erfasst. Die reine Zweckdienlichkeit der Untersuchung begründe nicht die Annahme der medizinischen Notwendigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen. Die Kosten für die Computertomographie in Höhe von 151,55 Euro und 46,63 Euro seien daher abzuziehen.

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Der Versicherer musste also 894,62 Euro für eine Prostata-MRT und die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten zahlen.

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