Krankenversicherung: Schwerbehindert von der PKV in die GKV

Privat versichert zu sein in Deutschland gilt berechtigt als Privileg, kostet aufgrund eines besseren Leistungsniveaus und einer planbaren Leistung gegenüber der GKV langfristig auch mehr Geld. Werden Versicherte schwerbehindert, haben sie die Möglichkeit zur Rückkehr ins Solidarsystem der gesetzlichen Krankenversicherung. So soll Schwerbehinderten die Möglichkeit gegeben werden, sich steigenden Beiträgen der privaten Krankenversicherung bei häufig reduzierten verfügbaren Einkommen langfristig zu entziehen.

Wer ist schwerbehindert?

Laut Daten des statistischen Bundesamtes erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Schwerbehinderung ab dem 45. Lebensjahr eklatant. Mehr als 85 Prozent aller Betroffenen sind schwerbehindert in Folge einer Krankheit. Weniger als fünf Prozent durch einen Unfall. Männer trifft es dabei häufiger als Frauen. In Deutschland haben fast 10 Prozent der Einwohner eine Schwerbehinderung. Die Quote der anerkannten Schwerbehinderungen bis 2015 stieg dabei um 10 Prozent gegenüber dem Jahr 2005. Dabei ist die Erwerbsquote bei Schwerbehinderten um 50 Prozent geringer als ohne Schwerbehinderung.

Was bedeutet das für die PKV?

Zugangsberechtigt zur privaten Krankenversicherung sind Freiberufler, Selbstständige und Angestellte mit einem Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Die Erwerbsquote mit einer Schwerbehinderung sinkt überproportional bei Selbstständigen und in handwerklichen Berufsgruppen.

Da die Private Krankenversicherung einkommensunabhängig zu bezahlen ist, und die Beitragseinstufung anhand des Eintrittsalters, der Tarifauswahl und dem Gesundheitszustand einmal festgelegt wird, geraten viele Versicherte in Schieflage, wenn sie schwerbehindert werden. Um dies zu verhindern, gibt es daher die Rückkehrmöglichkeit in die gesetzliche Krankenversicherung. Diese hat zwar häufig geringere Leistungen als Tarife der privaten Krankenversicherung, ist aber bei den Beiträgen planbarer. Die Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung werden einkommensabhängig festgelegt. Versicherte, die weniger Einnahmen haben, zahlen dementsprechend auch weniger.

Eine schwere Entscheidung für Kunden, da der Antrag zur Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung bereits drei Monate nach Feststellung der Behinderung gemäß §151 SGB IX gestellt werden muss.

PKV oder GKV – Unterstützen Sie den Kunden!

In Folge einer Erkrankung schwerbehindert zu sein, bedeutet, dass man gerade in der Zukunft Leistungen benötigt. Sie sollten Ihren Kunden daher konkret Entscheidungshilfen an die Hand geben. Klären Sie Folgendes:

1. Grad der Behinderung!: Erst ab einem Grad von 50 Prozent nach §2 Abs. 2 SGB IX ist die Rückkehr in die GKV möglich.
2. Wie alt ist der Kunde!: Der Versicherer darf in der Satzung die Höchstaufnahme begrenzen. Bis zum 49. Lebensjahr ist eine Rückkehr aktuell möglich. Ein Betrieb mit eigener Betriebskrankenkasse – kurz BKK - hat den Zugang aktuell sogar bis zum 54. Lebensjahr geschaffen (BKK Krones). Darüber hinaus ist eine Rückkehr nicht möglich über die Zugangsvoraussetzung des §9 Abs. 1 Nummer 4 SGB V.
3. Wie ist sein Tarif heute ausgestaltet?: Hat der Kunde TOP-Leistungen, braucht er diese perspektivisch und würde gegebenenfalls mehr als Selbstzahler tragen, als die Prämieneinsparung wert ist. Aber auch eine andere Möglichkeit ist denkbar. Gerade alte Tarifwerke haben Leistungen vereinbart, die in Kernbereichen hinter der GKV zurück bleiben.
4. Kann der Kunde bei Beendigung der PKV in eine Zusatzversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung umstellen?: Nicht alle Anbieter der privaten Krankenversicherung lösen dies zuvorkommend für den Mandanten. Daher sollten Sie im Bedingungswerk konkret nachlesen, ob dies möglich ist und vereinbar mit dem Tatbestand der freiwilligen GKV-Mitgliedschaft.
5. Statistische Betrachtung anfertigen!: Diese tragende Entscheidung sollte einer genaueren Betrachtung zugrunde liegen. Wie entwickelt sich die Prämie für den Kunden in der gesetzlichen Krankenversicherung und wie bei einer marktüblichen Entwicklung in der PKV? Dabei sollten Sie bis zum statistischen Ableben rechnen, es muss ja ein rechnerisches Ende finden, das als Grundlage zur Betrachtung dient. Außerdem sollten Sie sich durchaus erlauben, auch die PKV mit einem Tarifwechsel darzustellen. Denn der heutige Tarif ist nicht zwingend mit der GKV plus Zusatzversicherung zu vergleichen.
6. Familienangehörige in der GKV?: Elternteil, Ehegatte oder Lebenspartner muss in den letzten fünf Jahren vor Beitritt drei Jahre in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert gewesen sein, um den Zugang für den Schwerbehinderten zu schaffen.

Hürde – Altersgrenze GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung kann den Zugang über Mindest- und Höchstaufnahmealter begrenzen. 2009 war der Zugang in der SBK Siemens BKK noch bis zum 54. Lebensjahr möglich. Immer mehr gesetzliche Krankenversicherung begrenzen den Zugang. So ist es heute nur noch möglich bis zum 49. Lebensjahr zu wechseln, außer man ist Mitarbeiter der Bergische Achsen KG oder Krones AG, dann ist das Zugangsrecht bis zum 54. Lebensjahr möglich.