Bereits im März 2017 hatte der BGH eine weitereichend positive Entscheidung für privat Versicherte geurteilt und so die Lasik-Operation zur Sehschärfenkorrektur in vielen Fällen als medizinisch notwendig legitimiert. Hier haben Versicherungsbedingungen ohne explizite Ausführung zur Leistung der Lasik-Behandlung häufig einen großen Vorteil. Erfassen die Bedingungen des privaten Krankenversicherer nämlich die Leistung zur Sehschärfenkorrektur, ist diese häufig in der Summe begrenzt und es entstehen Zuzahlungen für den Versicherten.

Anzeige

In einem aktuellen Fall wurde vorm Landgericht Köln am 28.02.2018 nun ausgeurteilt, wie es sich mit der Leistungserstattung in Bezug auf refraktive Chirurgie zur Behandlung eines Katarakt (Grauer Star) unter Einsatz des Femto-Lasers verhält.

Auch dies wird viele privat Versicherte aufatmen lassen, erlebte man doch in den letzten Jahren reihenweise Leistungskürzungen beim Einsatz dieser Behandlungsmethodik und erstattet nur den bisher üblichen chirurgischen Eingriff. Das die Vorzüge des Femto-Lasers durch die hohe Präzision für den Patienten Vorzüge hat ist unumstritten.

Was ist ein Femto-Laser?

Der Femto-Laser ist eine Lasertechnik, mit der Fehlsichtigkeit im Auge und Hornhautkrümmungen korrigiert werden können. Auch zum Entfernen von Katarakten ist die Lasertechnik geeignet. Die Hornhautschicht wird dabei nicht mit einem Messer oder Hobel korrigiert, sondern mit einem sehr feinen Laser. Er arbeitet mit punktueller Präzision an der Oberfläche des Auges, aber auch im Inneren des Gewebes. So ist die Anwendung maximal präzise und beugt zusätzlich Reizungen und Entzündungen vor. Ein echter medizinischer Gewinn für Arzt und Patienten. Aber technologischer Fortschritt ist kostspielig.

Warum lehnt die PKV häufig die Leistung der refraktiven Chirurgie in Verbindung mit dem Femto-Laser ab?

In der Regel wird der Femto-Laser genutzt, um den Katarakt mit so wenig Risiken als möglich zu behandeln. Dabei wird auch eine neue Linse eingesetzt. Viele privaten Krankenversicherer argumentieren hierbei mit einer nicht vorhandenen medizinischen Notwendigkeit, Übermaßversorgung oder kürzen die Leistung aufgrund von Leistungsbegrenzung des Lasik.

In vielen Fällen ist dies jedoch nicht korrekt, so stellte das Landgericht Köln nun im Falle eines Zahnarztes fest, dass dieser sehr wohl gegenüber seiner Krankenversicherung den Anspruch auf volle Leistung gelten machen kann. Lediglich die übermäßig abgerechneten Steigerungssätze der individuellen Honorarvereinbarung über dem 3,5fachen Höchstsatz der Gebührenordnung, blieb so für den Versicherten noch zur Eigenleistung offen.

Was ist der Inhalt des Urteils und wie wirkt es für künftige Leistungsfälle von privat Versicherten?

Das Landgericht Köln urteilte am 28.02.2018 mit dem Aktenzeichen 23 O 159 / 15 für den Versicherten. Zur Ausgangslage:

Der Beklagte machte gegenüber der Versicherungsgesellschaft entstandene Kosten aus der Katarakt-Operation unter Einsatz des Femto-Lasers in Höhe von 8.739,06 Euro geltend. Dies hatte er bereits vorher zur Kostenzusage an den Versicherer übermittelt. Dieser teilte mit, dass er die Kostenerstattung ausschließlich in Höhe der Versicherungsbedingungen in Bezug auf Lasik-Operationen erstatten würde. Der Beklagte führte dennoch die vollständige, im Kostenvoranschlag dargestellte Katarakt-Operation unter Nutzung des Femto-Lasers, durch. Als die Rechnung vom Versicherten in Höhe von 8.739,06 Euro eingereicht wurde, erstattete der Versicherer gemäß seiner Kostenzusage nur 1.000 Euro je Auge.

Die Seite des Versicherten argumentierte korrekterweise, dass es sich im Falle der durchgeführten Behandlung nicht um einen Eingriff zur Sehschärfenkorrektur handelte, sondern um refraktive Chirurgie. Daher kann die Begrenzung der Versicherungsbedingungen hier keine Anwendung finden.

Der Versicherer hingegen argumentierte damit, dass der Eingriff an sich nicht medizinisch notwendig gewesen sei und darüber hinaus die tritorische Linse (torischen Intraokularlinse) eine Übermaßversorgung sei, hingegen eine Monofokallinse ausreichend gewesen wäre. Außerdem sei der Einsatz des Femto-Lasers ebenfalls nicht notwendig gewesen und daher die Analogziffern Abrechnung 5855 und 1345 nicht erstattungsfähig.

Richter haben es ja manchmal schwer, so war auch für das Gericht klar, dass man einen unabhängigen Sachverständigen hören wolle. Man ließ sich ein ausführliches Gutachten eines renommierten Arztes erstellen und kam nun zu dem Ergebnis, dass man dem Versicherten bei der Erhebung seiner Ansprüche recht gibt.

Anzuführen ist hier, dass der Sachverständige durchaus darlegt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers aktuell noch nicht abschließend geklärt ist. Aufgrund der perfektionierten Behandlungsmöglichkeit und signifikant geringeren Schädigung, sei diese Behandlung jedoch als medizinisch notwendig anzusehen. Man darf also hoffen, dass die Erstattung für privat Versicherte im Bereich der Katarakt Operation mit dem Femto-Laser deutlich vereinfacht ist.