Was zählt zum durchschnittlichen „aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommen“ der letzten 12 Monate? Das ist die Kernfrage einer Marktuntersuchung, die PremiumCircle durchgeführt hat.

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Nach Auffassung der Beratungs- und Informationsgesellschaft ist § 4 Abs. 2 und 4 Vertragsbedingungen MB/KT 2009 mindestens „interpretationsfähig“ und kann - erkrankt der Versicherte innerhalb von 12 Monaten erneut - zur Reduzierung des Krankentagegeldes führen. Die entsprechende Formulierung schickte PremiumCircle mit; die roten Markierungen nahm das Unternehmen vor (siehe Grafik).


PremiumCircle leitet aus der Formulierung ab, dass sich für PKV-Krankentaggeld-Versicherte die „Grundgesamheit des Nettoeinkommens innerhalb der letzten 12 Monate mit jedem Tag einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit reduziert.

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In einem ersten Schritt untersuchte PC die Vertragsbedingungen von 28 PKV-Unternehmen (Mindestmarktanteil jeweils 0,5 % gemessen an der Anzahl der Versicherten) im Hinblick auf die vertraglich garantierten Leistungen. Die Analyse der vertraglich garantierten Leistungen ergab, dass die Vertragsbedingungen - im Falle einer zweiten Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 12 Monaten - bei 21 PKV-Versicherern (70,5% Marktanteil) als „mangelhaft“ und bei 7 (Marktanteil 27,5%) gar als „ungenügend“ einzustufen sind. Sowohl bei „mangelhaften“ als auch bei „ungenügenden“ Tarifen bestünde die Gefahr, dass die KT-Zahlung - im Falle einer 2. AU innerhalb von 12 Monaten - bis auf nahezu „null“ herabgesetzt werden kann, so PremiumCircle.

Leistungspraxis: Teilweise „sehr gut“

Doch PremiumCircle ging noch weiter und befragte die 28 KV-Anbieter zusätzlich zu ihrer konkreten Leistungspraxis bei solchen Fällen. Der vier Fragen umfassende Katalog wurde von 23 PKV-Versicherern (Marktanteil 83,90%) beantwortet. Drei PKV-Versicherer (Marktanteil 7,10%) haben nicht geantwortet und zwei PKV-Versicherer (Marktanteil 8,40%) haben ausdrücklich geäußert, nicht an der Studie teilnehmen zu wollen.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Versicherer durchaus unterschiedlich mit dem Begriff ‚Nettoeinkommen‘ umgehen. Bei 12 PKV-Unternehmen (Marktanteil 51,10%) vergab PremiumCircle gar die Bewertung „sehr gut“. Bei diesen Anbietern erhalten die Versicherten ihr (korrekt) versichertes Krankentagegeld ohne Abzüge oder eine Hochrechnung des Monatseinkommens vor der Erkrankung auf insgesamt 12 Monate. Dabei entstehen den Versicherten keine relevanten wirtschaftlichen Einbußen, so das Beratungsunternehmen. fünf weitere Versicherer, die 10,8 Prozent Marktanteil auf sich vereinen, erhielten die Bewertung „gut“. Die Versicherten erhalten - bei wiederholter Krankheit innerhalb von 12 Monaten - versichertes Tagegeld maximiert auf das Arbeitsentgelt der additiv letzten 12 Monate (Monate ohne AU-Zeiten). In solchen Fällen drohen nach Auffassung von PremiumCircle unter Umständen Einbußen, wenn zwischenzeitlich Gehaltssteigerungen stattfanden.

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Aus Sicht von PremiumCircle sei der Gesetzgeber gefordert, hier für Klarheit zu sorgen. Der PKV-Verband hält sich auf Anfrage der Süddeutschen Zeitung, die ebenfalls über die Studie berichtete, nicht für zuständig. „Der PKV-Verband stellt den Versicherungsunternehmen, die eine Krankentagegeldversicherung betreiben, lediglich unverbindliche Musterbedingungen zur Verfügung“, so ein Verbands-Sprecher gegenüber der SZ. Der Umgang mit dem Begriff ‚Nettoeinkommen‘ sei Sache der unternehmensindividuellen Tarifbedingungen; nicht der Musterbedingungen. Deshalb könne sich der Verband nicht zur Auslegung einzelner Bedingungswerke von KTG-Anbietern äußern.

Die Kurzstudie kann inklusive Methodik, Fragestellung und aller Ergebnisse kostenfrei bei PremiumCircle heruntergeladen werden.

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