Ursache des Statements: Spahns tiefgreifende Pläne zur GKV

Eine Gesetzreform für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) steht ins Haus, die Zuweisungen von Geldern an gesetzliche Krankenkassen grundsätzlich verändern würde (der Versicherungsbote berichtete). Unter anderem geplant ist: Die Einführung eines Krankheits-Vollmodells, der den Risikostrukturausgleich für kostenintensive Versicherte auf Basis von 362 Krankheiten berechnet (statt wie bisher auf Basis von 50 bis 80 Krankheiten); die Versichertenindividuelle Berücksichtigung von Arzneimittelrabatten sowie die Einführung einer Manipulationsbremse gegen Abrechnungs-Schummelei.

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Dass der Entwurf des Gesetzes aber auch einen wunden Punkt des Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Kassen berührt, zeigt eine aktuelle Presseerklärung des BKK Landesverbands Bayern. In einem Statement zum Gesetzentwurf nämlich wird – anders als in ersten Presseerklärungen anderer Kassen – keineswegs gegen die Pläne des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) oder gegen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) geschossen. Stattdessen erfolgt durch Sigrid König, Vorständin des BKK Landesverbandes Bayern, ein harter Vorwurf an die Konkurrenz: Die AOK betreibe "regionale Risikoselektion".

Dieser Punkt ist dem BKK-Verband, zumindest für die aktuelle Presseerklärung, sogar wichtiger als direkte Stellungnahmen zu Spahns Plänen ... Positionen zum neuen Entwurf aus dem Bundesgesundheitsministerium nämlich finden sich nicht in der Verlautbarung.

Morbi-RSA: Gut fürs Land, schlecht für die Städte

Um welchen Konflikt aber geht es bei diesem Vorwurf? Der aktuelle Gesetzentwurf "für eine faire Kassenwahl in der GKV" setzt sich zum Ziel, Missstände des so genannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zu beheben. Der Morbi-RSA wurde Anfang 2009 – parallel zum Gesundheitsfonds – eingeführt mit dem Ziel eines Umverteilungssystems: Kassen sollten nicht durch Versicherte mit kostenintensiven Erkrankungen benachteiligt sein. Insbesondere für schwerwiegende oder chronische Erkrankungen mit hohen Folgekosten sollten demzufolge mehr Gelder fließen. Hierfür legte das Bundesversicherungsamt (BVA) die zu berücksichtigenden Krankheiten fest: Seit 2009 wird ein Katalog von 80 Krankheiten mit pauschalen Zahlungen an die Krankenkassen vergütet.

Das Umverteilungssystem aber offenbarte nach und nach eine Reihe unerwünschter Folgen, die nicht im Sinne des Gesetzgebers waren. Zum Ersten lädt das System geradezu zu Manipulationen von Abrechnungen ein – die umso größeren Schaden anrichten, je einflussreicher große Kassen durch Selektivverträge mit Vertragsärzten auf das Wettbewerbsgeschehen Einfluss nehmen (der Versicherungsbote berichtete).

Zum Zweiten führt das jetzige System zur Über- als auch Unterdeckungen der Kosten innerhalb verschiedener Personengruppen. Zum Beispiel werden Kranke unterdeckt, sobald sie an Krankheiten ohne RSA-Relevanz leiden: Hier gleichen Zuwendungen die Kosten der Kassen nicht aus. Bei Erkrankten jedoch, die über eine RSA-relevante Diagnose verfügen, kommt es häufig zur Überdeckung. Überdeckt durch Zuweisungen werden zudem oft Gesunde. Zum Dritten aber – und hier liegt der Knackpunkt der BKK-Kritik – schafft die jetzige Praxis regionale Unterschiede der Deckungssituation.

Risikoselektionsanreize bedrohen Wettbewerb

Statt also den Wettbewerb zu stärken, wie es Ziel der Reform von 2009 war, führt der Morbi-RSA zu Verzerrungen des Wettbewerbs. So führt ein Sondergutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit „zu den regionalen Verteilungswirkungen" aus: Versicherte in großstädtischen Zentren sind mit durchschnittlich 50 Euro pro Kopf im Jahr erheblich unterdeckt. Demgegenüber sind Versicherte außerhalb der Stadtregionen im Durchschnitt überdeckt. Ursachen hierfür sieht das Ministerium in verschiedenen regionalen Unterschieden zwischen Städten und ländlichen Regionen (wie zum Beispiel dem Anteil der ambulant Pflegebedürftigen in einer Region). Demnächst sollen Einflussfaktoren noch näher erforscht werden.

Der derzeitige Missstand der Überdeckung ländlicher Regionen aber nutzt, mehr als anderen Kassen, besonders den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), sobald diese in Regionen mit günstigen Ausgabestrukturen tätig und auf diese Regionen beschränkt sind. Wettbewerbsnachteile hingegen haben Kassen, die bundesweit tätig sind. Das Problem schafft außerdem Fehlanreize, wie auch im Gesetzentwurf des Ministeriums zu lesen ist: Regionale Risikoselektionsanreize könnten dazu verleiten, „vorzugsweise Versicherte in Regionen mit unterdurchschnittlicher Ausgabenstruktur zu werben“. Eine Gefahr, die den Wettbewerb zwischen den Kassen zusätzlich bedroht.

Öffnung regionaler Kassen: Der versuchte Weg aus der Misere

Das Ministerium freilich will auch dieses Problem regionaler Unterschiede der Deckungssituation angehen: Spahns Gesetzentwurf sieht mehrere Maßnahmen gegen den Missstand vor. So soll eine Regionalkomponente in den Risikostrukturausgleich eingeführt werden. Zunächst sollen hierfür Einflussfaktoren auf die unterschiedliche Deckungssituation evaluiert und durch Variablen abgebildet werden. Die Variablen fließen in Zukunft laut Plan in die Berechnung der Zuweisungen von Geldern ein.

Noch folgenreicher aber wäre Spahns Plan, regionale Krankenkassen bundesweit zu öffnen. Denn keineswegs profitieren die Kassen nur passiv, sobald sie sich auf bestimmte und im doppelten Wortsinne "günstige" Regionen beschränken. Stattdessen sieht der Gesetzentwurf die Gefahr, dass "Versicherten aus Regionen mit überdurchschnittlichen Ausgabenstrukturen der Beitritt zu diesen günstigeren Krankenkassen verwehrt wird.“

Ein solches Verwehren jedoch soll laut Entwurf nicht mehr möglich sein: Auch Krankenkassen, die aktuell noch regional begrenzt tätig sind, sollen in Zukunft Mitglieder aus dem gesamten Bundesgebiet aufnehmen müssen. Laut Plan erstreckt sich der Zuständigkeitsbereich von Ortskrankenkassen damit zukünftig auf das gesamte Bundesgebiet.

AOK Bundesverband: "Ordnungspolitischer Holzweg"

Dass der AOK Bundesverband nicht sonderlich von den Plänen des Gesundheitsministers angetan ist, verwundert kaum. So sieht man Spahn mit seinen Plänen auf dem "ordnungspolitischen Holzweg“ und spricht von „Zwang“. Die angedachte Reform würde die Kassenwahl „nicht fairer“ machen, sondern „zu einem falschen Kassenwettbewerb“ führen – das erklärt Verbandschef Martin Litsch in einer öffentlichen Stellungnahme. Und die Verteidigung eigener Interessen geschieht über jene Strategie, die nun direkt von der BKK-Funktionärin angegriffen wird: Die AOK beruft sich auf eine besondere Kompetenz bei der regionalen Betreuung der Versicherten. Würden doch "gute und passgenaue Versorgungsverträge“ vor allem dort entstehen, "wo Ortskenntnis, hoher Marktanteil und regionales Engagement vorhanden sind“.

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BKK-Vorständin: regionales AOK-Engagement hat wenig mit "Können von Versorgung zu tun"

Diesen Anspruch der AOK will auch der BKK-Verband für sich geltend machen – und weißt zugleich eine Sonderrolle, die sich die AOK zuspricht, zurück. Denn „alle Krankenkassen, egal ob regional organisiert oder bundesweit geöffnet", wären laut BKK-Vorständin Sigrid König „in der Lage, für ihre Versicherten Versorgung auf dem Land zu gestalten.“ Wenngleich eine solche Aussage zwar auch der Konkurrenz Kompetenz zuspricht, erstaunt dennoch die Offenheit, mit der König den Ortskrankenkassen ein ganz bewusstes Handeln unter einem weit schlechteren Motiv unterstellt, das keineswegs das Wohl der Versicherten im Auge hat: „Allein aus finanziellen Gründen“ baue die AOK „ihre Marktmacht auf dem Lande aus“. Das hätte wenig „mit dem Können von Versorgung“ zu tun, sondern „wäre eine Risikoselektion besonderer Art“. Wo der Gesetzentwurf aus dem Hause Spahns noch unspezifisch auf die Möglichkeit des Missbrauchs regional beschränkten Engagements durch Kassen hinweist, erfolgt durch die BKK-Vorständin ein konkreter Vorwurf – und zwar in Richtung der AOK.