Im konkreten Fall klagte ein Vater gegen seine private Krankenversicherung. Die Pflegekosten seiner Tochter, die an partieller Trisomie leidet, mussten von Pflegestufe I auf II angehoben werden. Von dem Urteil berichtete das Fachportal Cash Online am Donnerstag.

Anzeige  

 

Rückwirkende Leistungen von PKV abgelehnt

Seit dem 1. Oktober 2009 zahlte die Versicherung für die Tochter die Pflegestufe I. Nachdem die Betreuungsleistung ab dem 1. März 2010 aufgestockt worden war, ergab sich bei einer weiteren Überprüfung, dass die Höherstufung in Pflegestufe II bereits seit dem 30. April 2010 bestand. Erstellt wurde das Gutachten erst im März 2011, woraufhin der Versicherer nur bereit war, ab diesem Zeitpunkt die Leistungen nach Pflegestufe II zu erbringen.

Der Vater beantragte rückwirkende Leistungen aus der Pflegeversicherung für die Zeit ab April 2010. Die Versicherungsgesellschaft lehnte ab mit der Begründung, dass Leistungen aus der privaten KV nur auf Antrag gezahlt würden. Daraufhin klagte der Vater von dem Landessozialgericht.

LSG verwies auf Beratungspflicht zu Antragstellungen

Das LSG Nordrhein-Westfalen urteilte am 20. Mai 2015, die Leistungen der Pflegestufe II seien auch rückwirkend zu zahlen. Hauptargument liege auf der Beratungspflicht der Versicherungsgesellschaft. Vor allem in diesem Falle hätte auf die Notwendigkeit eines Antrages auf Höherstufung hingewiesen werden müssen.

Anzeige  

 

Bereits als die Leistung zur Pflegestufe I zugesagt wurde, habe klar sein müssen, dass eine Änderung der Pflegestufe vor dem Zeitpunkt des nächsten geplanten Gutachtens nötig sein könnte. Darauf hätte der Versicherer hinweisen müssen. Weiterhin habe der Vater durch den Antrag auf Aufstockung der Betreuungsleistung erkennbar gezeigt, dass der Hilfebedarf gestiegen war. Durch die grundsätzliche Bedeutung des Falles, wurde eine Revision zugelassen.

Cash.online