PKV: Krankenversicherung muss Folgen von Alterssichtigkeit nicht erstatten
PKV: Die sogenannte Alterssichtigkeit ist nach Einschätzung des Amtsgerichtes München nicht als Krankheit zu werten, sondern als Folge des natürlichen Alterungsprozesses. Deshalb müssen in der Regel private Krankenversicherungen nicht für Folgeerscheinungen zahlen, sofern es nicht im Vertrag anders vereinbart ist. Ein Mann aus München bekam trotzdem die Kosten für teure Linsen anteilig erstattet, weil sie neben der Alterssichtigkeit auch zur Behandlung eines Grauen Stars dienten (Az 121 C 27553/12).
Ein 54-jähriger Mann aus München litt an Grauem Star, an Kurzsichtigkeit in Kombination mit einer Stabsichtigkeit (Hornhautverkrümmung) sowie an der sogenannten Alterssichtigkeit. Er begab sich Anfang 2012 in ärztliche Behandlung und ließ am 27.6. und am 3.7.2012 einen operativen Eingriff vornehmen. Dabei wurde in beide Augen jeweils eine torische Multifokallinse zum Preis von je 963 Euro eingesetzt. Die Fehlsichtigkeit des Mannes konnte dadurch vollständig geheilt werden.
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Die Krankenversicherung des Mannes erstattete jedoch nur die Kosten für Einstärkenlinsen in Höhe von je 200 Euro. Nach ihrer Ansicht sei eine weitere Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen. Mit Einstärkenlinsen beziehungsweise Monofokalen Linsen lassen sich einfache Sehfehler ohne Hornhautverkrümmung ausgleichen.
Der Man erhob Klage gegen seine Krankenversicherung
Daraufhin erhob der Mann Klage gegen seine Krankenversicherung vor dem Amtsgericht München mit dem Ziel, die Kosten für die torischen Multifokallinsen erstattet zu bekommen. Torische Multifokallinsen korrigieren neben einem sphärischen und astigmatischen Sehfehler auch eine durch das Altern entstandene Leseschwäche.
Das Gericht sprach dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von 338 Euro für torische Intraokularlinsen zu. Diese Linsen gleichen neben dem sphärischen Refraktionsdefizit auch noch eine Hornhautverkrümmung aus.
Alterssichtigkeit ist keine Krankheit, Grauer Star hingegen schon
Der Kläger hat aufgrund des Versicherungsvertrages nur einen Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit. Das Vorliegen einer Krankheit macht einen anormalen, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand notwendig. Auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens stellte das Gericht fest, dass die Alterssichtigkeit keinesfalls ein regelwidriger Zustand ist. Diese gehört vielmehr zum natürlichen Alterungsprozess des Menschen. Damit ist die Alterssichtigkeit keine krankhafte Veränderung des menschlichen Auges.
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Nach dem Gerichtsurteil waren die torische Intraokularlinsen jedoch anteilig erstattungsfähig, da deren Implantation die Krankheit des grauen Stars und des Refraktionsdefizits beheben konnte. Die von der Versicherung als ausreichend angesehene Monofokallinse, in Verbindung mit einer Brille, wäre nach Überzeugung des Gerichts jedoch nicht ausreichend gewesen. Hiermit wäre die Krankheit nicht geheilt worden. Deshalb erhielt der Kläger einen Teilbetrag erstattet. Das rechtskräftige Urteil vom Amtsgericht München vom 27.12.2013 hat das Aktenzeichen: AZ 121 C 27553/12.
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