In den Rechtsstreiten um Prämienkalkulationen in der privaten Krankenversicherung muss die Axa erneut eine Niederlage erleiden. Demnach hat das Oberlandesgericht Stuttgart entschieden, dass der Versicherer rund 2.000 Euro an einen Kunden zurückzahlen muss, weil Prämienerhöhungen für unwirksam erklärt wurden. Zudem muss der Versicherer rund 8.500 Euro an Verfahrens- und Anwaltskosten erstatten (OLG Stuttgart, Aktenzeichen: 7 U 237/18). Zuerst hat versicherungswirtschaft-heute.de auf das Urteil aufmerksam gemacht. Dem Versicherungsboten liegt eine Kopie des Urteilstextes vor.

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Treuhänderstreit beschäftigt Gerichte

Zum Hintergrund: Seit 1994 schreibt der Gesetzgeber vor, dass unabhängige Aktuare den Versicherern auf die Finger schauen müssen, ob Beitragsanhebungen in den einzelnen Tarifen der Krankenvollversicherung auch gerechtfertigt sind. Sie haben eine Watchdog-Funktion für die Versicherten. Ob sie diese erfüllen können und wollen, ist seit gut drei Jahren Gegenstand zahlreicher Rechtsstreite.

Die Krux: Wird den Treuhändern nachgewiesen, dass sie nicht unabhängig agieren, ist dies aus Sicht der Kundinnen und Kunden noch kein Grund, eine Prämienanpassung in Frage zu stellen. Das hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden: Stattdessen müssen die Betroffenen für jede einzelne Prämienanpassung nachweisen, dass sie ungerechtfertigt oder falsch kalkuliert ist.

Und es gibt gute Gründe, an der Unabhängigkeit zu zweifeln: Ganze 16 Aktuare sind in Deutschland damit beauftragt, Prämienanpassungen zu kontrollieren. Sie erhalten oft ihr Geld von lediglich ein oder zwei Gesellschaften, die sechsstellige Beträge pro Jahr zahlen. Die Treuhänder werden also von jenen gut entlohnt, die sie eigentlich überwachen sollen: ein Interessenkonflikt? Doch die Unabhängigkeit zu überprüfen, sei kein Fall für Zivilgerichte, hob der BGH hervor: Es reiche aus, wenn die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) die Bestellung der Treuhänder geprüft habe.

Prämienanpassung nur bei auslösenden Faktoren

Ein privater Krankenversicherer darf die Prämien -stark vereinfacht- nur in zwei Fällen anheben: Wenn die Ausgaben die einkalkulierten Kosten um mindestens zehn Prozent übersteigen. Und wenn die Lebenserwartung der Versicherten stärker steigt als kalkuliert, weil dann im Schnitt auch die Gesundheitskosten steigen. Hierbei spricht man von sogenannten auslösenden Faktoren. Und: Die Versicherer müssen ihren Kundinnen und Kunden mitteilen, auf welcher Basis sie den Beitrag in einem Tarif raufsetzen. Hierfür seien „maßgebliche Gründe“ anzugeben, so geht aus § 203 Abs.5 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) hervor. Auch hier sind die Versicherer keineswegs verpflichtet, Details der Tarifkalkulation preiszugeben. Sie müssen nur angeben, bei welcher der Rechnungsgrundlagen (Versicherungsleistung oder Sterbewahrscheinlichkeit oder beide) eine nicht nur vorübergehende Veränderung eingetreten ist.

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Die Axa und andere Versicherer mussten bisher dennoch bereits Niederlagen vor Gericht erleiden und Prämienanpassungen zurücknehmen: in der Regel deshalb, weil sie diese formalen Kriterien nicht erfüllt hatten. Sie hatten gegenüber Kundinnen und Kunden einfach in den Anschreiben formuliert, auf welcher Gesetzgrundlage sie die Beiträge anhoben: jedoch nicht, welcher auslösende Faktor konkret vorlag (u.a. BGH, Urteil vom 14.04.2021, Az.: IV ZR 36/20). Umso mehr lässt nun das aktuelle Urteil aufhorchen. Denn die Stuttgarter Richter hoben hervor, dass die Axa die formalen Grundlagen erfüllt habe. Stattdessen konnte der Versicherer nicht ausreichend nachweisen, welche Limitierungsmittel er eingesetzt hat, um die Prämien zugunsten des Kunden in dem jeweiligen Tarif abzufedern.

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