Anmerkung Redaktion: Dies ist eine stark erweiterte Version des vorab veröffentlichten Interviews aus dem Versicherungsbote Fachmagazin 01/2019. Wir veröffentlichen es in dieser Version erneut, weil es einige zusätzliche Themen abdeckt, die in der stark gekürzten Version nicht berücksichtigt werden konnten.

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Versicherungsbote: „Gesetzliche Krankenversicherer oft besser als private“, so lautete Ende Dezember eine Schlagzeile, die sich auf eine viel beachtete Studie aus Ihrem Hause bezog. Das klang recht reißerisch. Können Sie das Ergebnis der Studie noch einmal kurz zusammenfassen?

Claus-Dieter Gorr: Das Ergebnis zeigt eine Spreizung im Leistungsgefüge der jeweils leistungsstärksten Tarife aller 32 PKV-Versicherer von über 200 Prozent. Von 103 definierten Mindestleistungskriterien, also den Mindeststandards eines Krankenversicherungsschutzes, hat die GKV additiv 100 Leistungskriterien erfüllt, der leistungsstärkste PKV-Tarif 99, der leistungsschwächste 32.
In den Vertragsbedingungen der PKV-Tarife fehlen – trotz teilweise vorhandener Mehrleistungen gegenüber der GKV – auch grundsätzliche Leistungen, die die GKV bereithält und die man zu recht bei Krankheit von einer Krankenversicherung generell erwarten darf.

„Etliche private Krankenversicherungsunternehmen erfüllen selbst in ihren leistungsstärksten Tarifen nicht die definierten Mindestkriterien“, so ein Ergebnis Ihrer Studie. Auf welche Lücken in den PKV-Tarifen sind Sie gestoßen, die für Privatversicherte besonders brisant sein können? Können Sie Beispiele nennen?

Die gravierendsten Deckungslücken gibt es im Bereich der Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur, der häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung, der Psychotherapie, Transporte, Prävention und Familienplanung (das heißt: nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch, Haushaltshilfe, Sozialpädiatrie, Kindernachversicherung). Mit Ausnahme der Defizite bei der Familienplanung alles Leistungskriterien, die in der Regel kostenintensiv sind und erst mit zunehmender Vertragsdauer in Anspruch genommen werden. Also meistens dann, wenn eine Korrektur nicht mehr möglich ist.

Niedrigzins und Alterung der Gesellschaft belasten auch die Privatversicherer, ebenso die Debatten über steigende Prämien. Das Neugeschäft schwächelt seit Jahren. Ist die PKV-Branche ausreichend zukunftsfähig? Wenn nein: Was müsste sich ändern?

Die PKV-Branche per se ist aus unserer Sicht definitiv nicht zukunftsfähig. Einige einzelne PKV-Unternehmen könnten es sein, wenn Sie detaillierte und verständliche Informationen über die Zusammenhänge und Auswirkungen ihrer langfristigen Unternehmenspolitik, Kalkulationsgrundlagen, verbindlichen Leistungsinhalte und -ausschlüsse, oder gar der unternehmenseigenen Leistungspolitik öffentlich zugänglich machen würden. Die PKV-Unternehmen sind diesbezüglich weitgehend eine Blackbox. Und daher hat das saldierte Neugeschäft seit mehreren Jahren in der Branche insgesamt eine stabile Negativbilanz. Vermittler und potentielle Endkunden sind breitflächig verunsichert, weil es seitens der Unternehmen keine ausreichend verständlichen Informationen zu vertraglich garantierten Leistungen, unternehmensindividuellen Risiken – und Leistungspolitik sowie zu auslösenden Faktoren systemimmanenter Beitragssteigerungen gibt.

Früher wurde vertrieblich seitens der Versicherungsbranche meist der Beitragsvorteil gegenüber der GKV in den Vordergrund gestellt, heute in der Regel der schnelle Termin beim Arzt oder der Zugang zum Spezialisten. Dass allerdings im Nachhinein die Erstattungen solcher – naturgemäß meist deutlich höheren Rechnungen der Spezialisten – durch Diskussionen über Angemessenheit, sogenannte Übermaßbehandlung oder unbegründete medizinische Notwendigkeit im Abrechnungsprozess zu teilweise erheblichen prozentualen Kürzungen führen können, sorgt – gepaart mit Beitragsanpassungen – für Missstimmungen und enttäuschte Erwartungshaltungen bei Versicherten und Vermittlern. Und das schadet der PKV insgesamt massiv.

Wenn die PKV-Anbieter Mindestkriterien nicht erfüllen, müsste der Gesetzgeber den Privatversicherern dann einen strengeren Mindestkatalog vorschreiben? Wie könnte ein solcher aussehen?

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Nein, der Gesetzgeber sollte eher bei den Vermittlern hinschauen. Bis heute erreichen uns täglich Anrufe von PKV-Versicherten, die sich darüber beschweren, dass sie von ihren Vermittlern bei Abschluss nicht ausreichend aufgeklärt worden sind und jetzt auf einem Großteil relevanter Leistungsausgaben sitzen bleiben. Andere bemängeln das pauschale PKV-Marketing, das eine sorgenfreie Versorgung suggeriert.
Grundsätzlich sehe ich zwei Lösungsszenarien: Entweder verschärft der Gesetzgeber massiv die Beratungs-, Informations- und Dokumentationspflichten der Vermittler, oder er reformiert die PKV grundlegend. Wahrscheinlich wären zum politischen Überleben der substitutiven Krankenversicherung beide Maßnahmen parallel erforderlich.