Weit deutlich mehr privat Krankenversicherte haben sich 2017 beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung beschwert. Demnach stieg die Zahl der Schlichtungsanträge gegenüber dem Vorjahr von 6.084 auf 6.708, was ein Plus von 10,3 Prozent bedeutet. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2017 hervor, den die Schlichtungsstelle letzte Woche vorgestellt hat (hier als pdf veröffentlicht).

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Heinz Lanfermann, Leiter der Schlichtungsstelle, verwies jedoch darauf, dass die Zahl der Verbraucherbeschwerden im Kontext zur Gesamtzahl der bestehenden PKV-Verträge bewertet werden muss. „Auch unter Berücksichtigung der gestiegen Anzahl der Beschwerden gilt wie in den Vorjahren weiterhin die Feststellung, dass die Beschwerdequote mit 0,015 Prozent – bezogen auf die Zahl von insgesamt über 43 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung – äußerst gering bleibt“, heißt es demnach im Bericht. Dies mache deutlich, dass die Mehrheit der Versicherten größtenteils mit ihrem Krankenversicherer zufrieden seien.

Hauptstreitpunkt: Medizinische Notwendigkeit in Krankenvollversicherung

Von den eingereichten Beschwerden waren 5.723 und damit 85,3 Prozent zulässig. Demnach mussten viele Eingaben abgelehnt werden, weil der Ombudsmann einfach nicht für die Streitsache zuständig war. Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 4.607 Krankenvollversicherte und damit 80,5 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 11,5 Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 4,5 Prozent (siehe Grafik 1).

Verteilung der 5.723 zulässigen Beschwerden nach Art des Versicherungsvertrages 2017. Quelle: PKV-Ombudsmann, Tätigkeitsbericht 2017

Wichtigstes Streitthema bleibt hierbei die sogenannte medizinische Notwendigkeit. Circa jede fünfte Beschwerde in der Vollversicherung (954 Anträge bzw. 20,7 Prozent) bezogen sich darauf. Hierunter fallen alle Beschwerden, bei denen sich ein Krankenversicherer geweigert hat, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei. 11,7 Prozent dieser Anträge bezogen sich zudem auf die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will.

Rang Zwei bei den Vollversicherungs-Beschwerden nehmen die Gebührenstreitigkeiten mit 19,3 Prozent der Fälle ein. Hierbei geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist. Ombudsmann Lanfermann verweist darauf, dass die veraltete Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) dringend überarbeitet werden muss. „Mit dem Verweis darauf, die aktuelle GOÄ sei überaltert, wird oftmals argumentiert, dass diese die ärztlichen Leistungen nicht mehr angemessen honoriere“, heißt es in dem Bericht. Unter Umständen müssen dann Patienten Teile des geforderten Arzthonorares selbst zahlen, was zu Unmut führt (siehe Grafik 2).

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Verteilung der Beschwerdethemen in der Krankheitskosten-Vollversicherung. Quelle: Tätigkeitsbericht PKV-Ombudsmann für 2017