Im betroffenen Fall hatte ein Münchner gegen seinen Krankenversicherer geklagt, da diese nicht die kompletten Kosten für ärztlich verordnete Hörgeräte zahlen wollte. Diese erstattete anstatt 4.105 Euro nur 2.124 Euro mit der Begründung, es seien lediglich Kosten für Hörgeräte zu bezahlen, die durchschnittlichen Anforderungen genügten.

Der Versicherer verwies dazu auf eine Klausel in den Versicherungsbedingungen: "Erstattungsfähig sind die Kosten für Hörhilfen in angemessener Ausführung (..)". Individuelle Bedürfnisse Einzelner seien nicht maßgeblich, erklärte der Versicherer weiter. Auf andere Weise könnten die tendenziell hohen Kosten für Hilfsmittel nicht beschränkt werden. Der Versicherte könnte vorher nachfragen, was er ersetzt bekomme und somit auch abschätzen, was er später erhalte.

Amtsgericht München: Tarifbestimmung benachteilig den Versicherten

Der Versicherte war anderer Meinung. Er hielt die Klausel für unwirksam, da der Begriff "in angemessener Ausführung" konturlos sei. Außerdem brauche er gerade diese Hörgeräte, da nur sie seine Anforderungen erfüllten und er ansonsten erhebliche Defizite in seiner Kommunikationsfähigkeit hinnehmen müsste.

Die zuständige Richterin des Amtsgerichts München (AZ 159 C 26871/10) gab dem Versicherten Recht und erklärte, dass die vorliegende Leistungsbeschränkung, wonach Hilfsmittel in "angemessener Ausführung" zu erstatten seien, sei nicht wirksam. Die Tarifbestimmung benachteilige den Versicherten unangemessen, da sie nicht klar und verständlich sei.

PKV soll Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten angeben

Sie verstoße somit gegen das Transparenzgebot. Dieses verlange, dass die Voraussetzungen und Folgen so genau beschrieben werden, dass einerseits für den Verwender der Bedingungen keine ungerechtfertigten Beurteilungsspielräume entstünden, andererseits auch der Versicherte ohne fremde Hilfe möglichst klar und einfach seine Rechte feststellen könne.

Das Gericht argumentierte weiter, dass es Versicherungen, analog zu entsprechenden Regelungen für Brillen und Kontaktlinsen, zumutbar sei in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten anzugeben. Das Urteil ist rechtskräftig.

Amtsgericht München