Methoden der illegalen Kodierberatung

• 40 Prozent der Betroffenen gaben an, in ihrer Praxis eine persönliche Kodierberatung erhalten zu haben.
• Auch wurden 31,7 Prozent telefonisch zur Kodierung beraten und
• 36,7 Prozent erhielten Vorschläge durch informationstechnische Systeme oder Praxissoftware.
• Bei 19,2 Prozent wurden nachträgliche Diagnoseübermittlungen nach erfolgten Wirtschaftlichkeitsprüfung angefragt.

Die Werte der Stichprobe werden in einem zweiten Schritt von den Studienautoren auf ganz Deutschland hochgerechnet. Will man einem solchen Errechnen gerundeter Werte Glauben schenken und überträgt man die Studienwerte auf alle niedergelassenen Ärzte in Deutschland, zeigt sich folgendes Bild: Nach 2018 sind 3.838 Ärztinnen und Ärzte von illegaler Kodierberatung über Praxissoftware betroffen, 3.316 von illegaler telefonischer Kodierberatung, 2.008 im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Zudem sind 4.184 Ärztinnen und Ärzte von persönlicher Kodierberatung betroffen, 1.307 von sonstigen Maßnahmen (etwa schriftlichen Patientenlisten mit Diagnosevorschlägen).

Spahns Reformentwurf: Die "Manipulationsbremse"

Was aber soll sich durch den aktuellen Gesetzentwurf "für eine faire Kassenwahl in der GKV“als „Manipulationsbremse“ ändern? Am weitesten geht sicher die geplante Einführung eines Vollmodells auf Basis aller Krankheiten: Statt dass wie bisher nur 80 Krankheiten für den Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden, fließen laut Plan zukünftig alle Krankheiten in die Berechnung ein.

Konkrete Zahlen zu den Unterschieden des jetzigen und des geplanten Modells liefert das Sondergutachten zu den Wirkungen des RSA: Im jetzigen Modell führen 192 hierarchisierten Morbiditätsgruppen auf Grundlage von 80 Krankheiten zur Berechnung der Zuschläge. Ein Vollmodell hingegen würde nach jetzigem Stand 362 Krankheiten und 474 Morbiditätsgruppen berücksichtigen, um Zuschläge an die Kassen zu errechnen. Deutlich erweitert wäre bei einem derartigen Modell die Zahl der berücksichtigten Risikofaktoren für den Ausgleich.

Ob ein Vollmodell jedoch tatsächlich geeignet ist, den „Kodierwettbewerb“ zu beenden, wurde von keinem geringeren als von TK-Chef Jens Baas bestritten, der gegenüber der Öffentlichkeit erklärte: Die „Ausweitung auf ein Vollmodell“ verstärke sogar „den Diagnose-Wettlauf um Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds“. Das sei „kein produktiver, sondern ein kranker Wettbewerb".

Steigerungsraten bei RSA-Diagnosen sollen sich laut Plan zukünftig negativ auswirken

Ein weiteres Instrument der „Manipulationsbremse“ hingegen könnte schon effektiver sein: So sollen sich zukünftig hohe Steigerungsraten bei Diagnosen zum Nachteil der Kassen auswirken, falls sie Indiz sind für Manipulationen. Überschreiten Steigerungsraten ein bestimmtes statistisches Maß, erhalten Kassen laut Plan in Zukunft keine Risikozuschläge für die entsprechenden Morbiditätsgruppen mehr.

Am wirkungsvollsten gegen Manipulationen ist aus Sicht des TK-Chefs eine einheitliche Aufsicht der Krankenkassen in der Hand des Bundes. Freilich: Dieser Idee liegt eine Unterstellung zugrunde: Behörden der Bundesländer lassen Manipulationen regionaler Kassen eher zu. „Wettbewerbsverzerrungen durch Unterschiede im Aufsichtshandeln“ nennt sich dieses Problem in der Verlautbarung des Gesundheitsministeriums. Das Risiko ist zumindest gegeben, wie auch das Sondergutachten zu den Auswirkungen des Morbi-RSA nahelegt.

Kassen sollen zukünftig selbst bei Verdachtsfällen aktiv werden dürfen

Aber noch etwas anderes an den Plänen dürfte dem Chef von Deutschlands größter Krankenkasse gefallen: Neue Wettbewerbsregeln sollen Mindeststandards gegen unlauteren Wettbewerb schaffen. Und: Die Kassen dürfen zukünftig in größerem Maße selbst die Einhaltung der Regeln überwachen. Besondere Möglichkeiten wie Unterlassungsansprüche oder auch zusätzliche Möglichkeiten zur Klage will der Gesetzgeber dabei den Kassen eröffnen, sobald wettbewerbsverzerrende Rechtsverstöße durch Konkurrenten (wie zum Beispiel RSA-Manipulationen) vermutet werden. Das Besondere hieran: Diese Möglichkeiten sollen explizit auch für Situationen geschaffen werden, in denen Aufsichtsbehörden trotz Rechtsverstoß nicht aktiv werden.