Krankenkassen schlagen Alarm: Abrechnungsbetrug auf Rekordhoch

Im Vergleich zum Vorjahr war dies ein Anstieg um fast 60 Prozent. Die Krankenkasse konnte Gelder in Höhe von 1,7 Millionen Euro zurückholen. Aktuell gehen die Experten in der Hamburger Zentrale 1.800 Verdachtsfällen nach. „Steigende Fallzahlen sind sicherlich ein Indiz für die steigende kriminelle Energie bei den Leistungserbringern“, sagt Volker zur Heide, Leiter der DAK Ermittlungsgruppe: „Sie sind aber auch ein Beleg dafür, dass sich unsere Methoden bei der Hinweisprüfung und Fallverfolgung stetig verbessert haben. Da die Gelder im Gesundheitswesen zunehmend knapper werden, versuchen einzelne `schwarze Schafe´ offensichtlich, ihre Einkünfte durch die gezielte Manipulation von Abrechnungen zu sichern. Die breite Masse rechnet allerdings korrekt ab.“

Täter in allen Leistungsbereichen

Beim Abrechnungsbetrug sind nach Einschätzung der DAK-Gesundheit Täter in allen Leistungsbereichen zu finden. Bei den im Jahr 2011 eingegangenen Hinweisen bilden die so genannten Heilmittel wie zum Beispiel Physiotherapie, Krankengymnastik oder Massagen, mit 47 Prozent der Ermittlungen den Schwerpunkt. Es folgen die Bereiche Pflege und ärztliche Behandlung mit 13 Prozent bzw. 12 Prozent.

Fälle werden immer komplexer

„Die Fälle werden immer komplexer und die Fallbearbeitungen immer umfangreicher“, erklärt Volker zur Heide. „Wir stellen fest, dass die Leistungserbringer verstärkt Rechtsanwälte einschalten, was die Verfahren zusätzlich in die Länge zieht.“ Ferner würden immer mehr Leistungserbringer im Laufe der Ermittlungen Insolvenz anmelden, wodurch eine Schadensregulierung nicht mehr möglich sei.

Zusammenarbeit mit Kripo und Staatsanwalt

Die Ergebnisse der DAK-Gesundheit beruhen ausschließlich auf Fällen, bei denen es sich um vorsätzlichen Abrechnungsbetrug mit kriminellem Hintergrund handelt oder bei denen aufgrund von vertragswidrigem Verhalten Vertragsstrafen verhängt wurden. Geldrückflüsse aus der routinemäßigen Abrechnungsprüfung sind nicht enthalten. Bei der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen arbeiten die Ermittler eng mit anderen Kassen, den Vereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen.

„Unsere Arbeit führt zur Abschreckung“

„Die Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten verbessert sich stetig und ist bereits zur täglichen Routine geworden. Wir gehen davon aus, dass unsere Arbeit zu einer gewissen Abschreckung führt und sich dadurch langfristig auch die Hemmschwelle zur Manipulation erhöht“, betont Volker zur Heide, Chef der Ermittlungsgruppe. „Das ist ein nachhaltiger Erfolg der Fehlverhaltensbekämpfung, auch wenn dieser nicht in Euro gemessen werden kann.“ In der Zentrale der DAK-Gesundheit bekämpft eine zehnköpfige Arbeitsgruppe den Abrechnungsbetrug von Leistungserbringern.