PKV: Versicherer müssen die Rechtslage genau beachten

Normalerweise entscheidet sich ein Versicherungsnehmer aufgrund von Recherchen über Vergleichsportale oder durch die Beratung des Maklers oder Vertreters für einen bestimmten Tarif. In der privaten Krankenversicherung (PKV) gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für alle Versicherten eines Tarifes gleich und sind vertraglich garantiert. Besondere Bedingungen, wie Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse, kann der Versicherer nur bei Vertragsschluss oder bei einem Tarifwechsel individuell vereinbaren.

Die tarifliche Leistung bleibt also in der PKV unverändert bestehen und kann – im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – nicht nachträglich einfach verändert oder gestrichen werden. Unter bestimmten Voraussetzungen kann der Versicherer allerdings nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) selbst bei einem bestehenden Vertrag die Bedingungen anpassen. Dies ist vor allem für Tarife wichtig, die seit vielen Jahren oder Jahrzehnten im Angebot sind. Nur durch dieses rechtliche Instrument können sie an Entwicklungen im Gesundheitswesen angepasst und dadurch modern gehalten werden.

Enge rechtliche Grenzen zum Schutze der Versicherten

Für die Anpassung eines bestehenden Vertrages in der PKV hat der Gesetzgeber jedoch enge rechtliche Grenzen definiert, die die Versicherten vor Eingriffen zu ihrem Nachteil wirksam schützen. So ist zunächst Voraussetzung, dass in dem bestehenden Tarif das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen ist und seine Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet wird, also Altersrückstellungen gebildet werden. Darüber hinaus bedarf es einer Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens – sofern die Änderung nicht durch andere gesetzliche Vorgaben, wie aktuell im Zuge des Pflegestärkungsgesetzes II, legitimiert wird. Dabei muss die Änderung der AVB die Belange der Versicherten hinreichend wahren. Dies ist von einem unabhängigen Treuhänder zu prüfen, der der Änderung aktiv zustimmen muss.

Können bei jeder Veränderung im Gesundheitswesen die AVB angepasst werden?

Nicht jede Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen rechtfertigt eine Änderung der AVB. Voraussetzung ist, dass diese Änderung zum Zeitpunkt der AVB-Anpassung als dauerhaft anzusehen ist. Dies muss der Versicherer nicht nur dem unabhängigen Treuhänder darlegen, sondern auch gegenüber der Aufsichtsbehörde BaFin gemäß § 158 (1) VVG anzeigen und substanziell begründen. Um Auslegungsdifferenzen zu vermeiden, hat die Aufsichtsbehörde dazu jüngst einen umfangreichen Aufsatz veröffentlicht (vgl. BaFin-Journal, Februar 2016, S. 21-24), der den Versicherern aufzeigt, in welchen Fällen von einer rechtlichen oder tatsächlich dauerhaften Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen auszugehen ist.

Sind AVB-Änderungen zur Erhöhung der Wettbewerbsfähigkeit möglich?

Wenn ein Versicherer feststellt, dass die Wettbewerbsfähigkeit eines Tarifes aufgrund fehlender Leistungen oder eines zu hohen Preises leidet, kann er nicht einfach in den bestehenden Vertrag eingreifen, um die Wettbewerbsfähigkeit zu erhöhen. In diesem Fall bleibt nur der Weg, neue Tarife zu entwickeln. In diese können dann jedoch die in den bisherigen Tarifen versicherten Kunden gemäß § 204 (1) VVG wechseln. Diese Leistungsgarantie ist eines der entscheidenden -wenn nicht sogar der entscheidende- Vorteil gegenüber der GKV.