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24.08.2015

BeschwerdeWenn der PKV-Ombudsmann fünf Monate lang nicht klingelt

Der PKV-Ombudsmann brauchte fünf Monate für eine Reaktion.geralt/Pixabay

Eigentlich soll das von der Versicherungswirtschaft eingerichtete Ombudsmann-System Probleme zwischen Versicherern und Versicherten außergerichtlich und damit schneller lösen helfen. Im Falle des PKV-Ombudsmannes führte das nun zu fünf Monaten Verzögerung. Obwohl der Versicherer einlenkte, der PKV-Ombudsmann aber fünf Monate für einen Brief an die Beschwerde führende Versicherungsberaterin benötigte. An Personalmangel scheint die Schlichtungsstelle, die vom PKV-Verband finanziert wird, aber nicht zu leiden. Es gibt dort keine offenen Stellen.

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Diese Geschichte zur Funktion des Ombudsmanns für PKV-Kunden könnte schnell erzählt sein. Ein Kunde beauftragt die Versicherungsberaterin Angela Baumeiter aus Kaarst bei Düsseldorf, für ihn einen internen Tarifwechsel bei seiner privaten Krankenversicherung durchzuführen. Für die Entscheidungsvorlage zum Tarifwechsel des Kunden bittet Versicherungsberaterin Baumeister den Versicherer um ergänzende Unterlagen zu eventuellen Zieltarifen. Im Grunde geht es für den Kunden hinsichtlich seines geplanten Wechsels um einfache Auskünfte seines Versicherers zu Einzelheiten der Alternativtarife für ihren Mandanten.

Beschwerde im Februar

Der Krankenversicherer mauert zunächst gegenüber der Versicherungsberaterin und verweigert ergänzende Informationen zu den drei möglichen Tarifen. Weswegen die beauftragte Angela Baumeister in der Folge für ihren Mandanten eine Beschwerde beim PKV-Ombudsmann einreicht. In der Hoffnung, dessen Beistand würde das Verfahren zum Tarifwechsel, genauer die Klärung des Tarifes, beschleunigen.

Lösung im März

Am 13. Februar reicht Versicherungsberaterin Baumeister eine Beschwerde bei PKV-Ombudsmann ein. Mit Schreiben vom 19. März, (auf ihrem Blog hat sie es ausführlich dokumentiert). Immerhin nach gut einem Monat, antwortet der Versicherer (dem PKV-Ombudsmann!), indem er die reklamierten Unterlagen liefert. Eingegangen, so schildert es Versicherungsberaterin Angela Baumeister gegenüber dem Versicherungsboten, sei die Antwort des Versicherers beim PKV-Ombudsmann gemäß Eingangsstempel dort am 24. März. Aber dies erfuhr Baumeister, um es einmal vorweg zu nehmen, erst im August!

Akteneinsicht?

Pikant-peinlich: Auf eine zwischenzeitliche Erinnerung hin wurde Angela Baumeister vom Ombudsmann vertröstet: Die Bearbeitung dauere noch und: Die „durchschnittliche Bearbeitungsdauer beträgt 16 Wochen, kann in einzelnen Fällen jedoch auch darüber hinausgehen, wenn z.B. Rückfragen bei Ihrem Versicherer erforderlich werden“. Das war am 7. Juli, berichtet Baumeister dem Versicherungsboten: Zu diesem Zeitpunkt lag dem Ombudsmann die Antwort des Versicherers bereits seit mehr als drei Monaten vor. Offenbar hatte dort niemand Einsicht mit dem Begehren von Baumeister beziehungsweise deren Mandantin – oder keine Akteneinsicht.

Information im August – nach fünf Monaten

Was Versicherungsberaterin Angela Baumeister und ihr Mandant erst mit Posteingang am 22. August vom PKV-Ombudsmann erfahren: Dass der Versicherer alles Erforderliche bereits mit Schreiben vom 19. März geliefert hat. Der Fall wäre somit erledigt gewesen. Gegenüber dem Versicherungsboten sagt Baumeister: „Was hilft ein Ombudsmann-System, wenn der Versuch des Versicherers zur einvernehmlichen Lösung torpediert wird, indem man Schreiben einfach mehrere Monate nicht weiterleitet. In diesem Fall hatte ich gerade mit der Mandantin besprochen, dass der nächste Schritt nur die Klage sein könnte.“

Ist der PKV-Ombudsmann personell unterbesetzt oder unterfinanziert?

Personalmangel scheint beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherer nicht zu bestehen. Ein Klick dort auf „Stellenangebote“ führt zu einem überwiegend leeren Bildschirm.

Dennoch sagt Angela Baumeister: „Über die Gründe (der fünfmonatigen Verzögerung; Anmerkung der Red.) kann ich nur mutmaßen. Ich vermute eine starke Unterbesetzung des Ombudsmanns-Teams.“ Dazu muss man wissen, dass der Beauftragte (nichts anderes bedeutet der Begriff Ombudsmann) vom Verband der privaten Krankenversicherer finanziert wird; so steht es in §12 des Statuts des PKV-Ombudsmanns (hier im Anhang zum Jahresbericht 2014, Seite 68):

Der Verband müsste eigentlich an einer schnellen, außergerichtlichen Klärung von Streitfällen innerhalb der PKV zwischen Versicherern und Kunden interessiert sein. Genau zu diesem Zweck wurde das Ombuds-System von der Versicherungswirtschaft vor mehr als zehn Jahren schließlich eingeführt.

Beschwerdevortrag und die Antwort des Versicherers nicht gelesen?

Ergänzend kritisiert Versicherungsberaterin Baumeister das Antwortschreiben des PKV-Ombudsmanns. Statt den einzigen Sachverhalt zu klären, die zwischenzeitlich unvollständigen Informationen des Versicherers zum internen Tarifwechsel, sei die Antwort des Ombudsmanns sehr ausschweifend gewesen, offenbar angefüllt mit Textbausteinen: „Schlimmer als die lange Wartezeit ist es, dass man dann bei abschließender Bearbeitung des Falles offensichtlich nicht einmal mehr den Beschwerdevortrag und die Antwort des Versicherers las“, sagt Baumeister mit Bezug die ihrer Ansicht nach völlig unangemessene Ausführlichkeit der Antwort des Ombudsmanns.

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Thema verfehlt

Abgesehen von fünf Monaten Verzug hier Angela Baumeisters Fazit zur Qualität der Post des Schlichters: „Der PKV-Ombudsmann langweilt hier mit vorgegebenen Standard-Textbausteinen, die überhaupt nicht zum Fall passen. Das einzige Thema aus dem Tarifwechselrecht, zu dem er keine Stellung nimmt, ist das eigentliche Beschwerdethema“, welches seit fünf Monaten erledigt war. Thema war die Beratungspflicht, der der Versicherer bereits im März (letztlich) mit Schreiben an den Ombudsmann bereits nachgekommen war.

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