PKV: Weniger Beschwerden, Streitfrage medizinische Notwendigkeit bleibt

Nach 2012 und 2013 ist das Beschwerdeaufkommen in der PKV 2014 erneut gesunken: Mit 5.875 Eingaben gab es 1,2 Prozent weniger Konfliktfälle als im Jahr zuvor. Im Verhältnis zu den PKV-Verträgen, mehr als 42 Millionen Verträge insgesamt, ist die Beschwerdequote beim PKV-Ombudsmann gering. Sie liegt weiterhin im Promillebereich. Sie betrug 2014 nur knapp 0,014 Prozent. Auf 100.000 Verträge mit teilweise mehreren Leistungsfällen im Jahr kommen damit 14 Beschwerden.

Grafik: PKV-Verband

Höchster Beschwerdeanteil in Krankenvollversicherung - Frage nach medizinischer Notwendigkeit

Die meisten Beschwerden gingen zur Krankenvollversicherung ein (80 Prozent), bei Zusatzversicherungen liegt der Wert bei 11,3 Prozent. Im Verhältnis zum Jahr 2013 ist das Beschwerdeaufkommen bei den Zusatzversicherungen um etwa zwei Prozent gesunken.

Quelle/Grafik: Jahresbericht des PKV-Ombudsmann 2014

Im Mittelpunkt der Schlichtungstätigkeit stand 2014 wie schon in den Vorjahren die Frage der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Nur, wenn diese nachweisbar gegeben ist, ist die PKV auch zur Kostenerstattung verpflichtet. Fast ein Fünftel der Eingaben betreffen diesen Bereich. In den letzten Jahren sind die Beschwerden zu diesem Themenkomplex gestiegen, heißt es im Bericht. „Dies mag auch daran liegen, dass die Versicherer eingereichte Rechnungen aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen zunehmend kritischer prüfen und immer häufiger über die Frage der medizinischen Notwendigkeit diskutiert werden muss, mutmaßt der Schlichter.

Mehr Auseinandersetzungen als in den Vorjahren gab es um die richtige Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung. Nach Ansicht des Ombudsmanns liegt dies an der „zum Teil hochgegriffenen Abrechnungen durch die Ärzte und Zahnärzte“ auf der einen und der konsequenten Rechnungsprüfung der Unternehmen auf der aneren Seite.

Weniger Beschwerden zu Beitragsanpassung in der PKV

Für das geringere Beschwerdeaufkommen sind u. a. rückläufige Beschwerden im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen und Tarifwechseln ausschlaggebend. Die Beiträge konnten im Jahr 2014 weitestgehend stabil gehalten werden. Bei Tarifwechseln werden die Versicherten verstärkt unterstützt und beraten, heißt es im Bericht der Schlichtungsstelle.

Die Ver­sichertenbeschwerden über Beitragsanpassungen liegen bei rund 2 Prozent aller Eingaben. Auch die Beiträge im Jahr 2015 blieben laut dem Bericht insgesamt stabil. Dies ist nach Ansicht von Ombudsmann Heinz Lanfermann auch ein Beleg dafür, dass die neuen geschlechtsunabhängigen Tarife (Unisex-Tarife), die im Jahr 2013 eingeführt wurden, sehr gut kalkuliert sind.